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中医辨治慢性心力衰竭的思路与方案 慢性心力衰竭是一种常见的临床疾病和疾病。这五年的存活率与肿瘤相似，严重影响了患者的生活质量。在21世纪，它是最重要的心血管疾病之一。近年来大量报道显示中医通过辨证论治对慢性心力衰竭的治疗具有一定的优势, 但缺乏统一的辨证分型标准。中医学在两千年的发展过程中形成了多种辨证体系, 例如:六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等, 由于多种辨证体系之间存在交叉, 互有重叠, 往往造成同一病人可以得出多种不同辨证结论的结果。因此, 建立一种既符合中医理论, 又对临床治疗具有指导意义的慢性心力衰竭辨证分型方案是目前亟待解决的问题之一。 中医文献中虽无慢性心力衰竭的病名, 但从其临床表现看, 当属于心悸、喘证、水肿、瘀证、痰饮等范畴。中医认为本病的发生主要是脏腑功能的虚损, 病位在心, 并与肺脾肾密切相关, 病机特点是本虚标实, 在不同的发病阶段而各有侧重。但目前临床治疗大多是以益气温阳、活血利水、健脾化痰、活血祛瘀等缓解临床症状为主, 缺乏症状改善后的全程综合辨证治疗, 未能体现中医整体观念及治未病的思想, 难以发挥中药复方治疗慢性心力衰竭多靶点、多层次的优势。大量现代研究表明纠正心力衰竭时血流动力学异常, 缓解症状的短期治疗并不能改善患者的长期预后和降低病死率。通过全程综合辨证治疗, 调节心力衰竭代偿机制, 减少其负面效应, 防止心肌损害进一步加重, 避免慢性心力衰竭急性加重, 提高患者的运动耐量和生存质量, 延长寿命, 降低再住院率和死亡率, 应是中医药辨证治疗慢性心力衰竭的重点。基于以上认识, 笔者通过总结多年临床经验, 在中医整体观念及治未病思想的指导下, 根据慢性心力衰竭发展演变过程, 将其分为加重期和缓解期两个阶段进行分期辨证治疗, 具体治疗方案如下。 1 加重期治疗目 慢性心力衰竭加重期患者临床主要表现为水饮、痰浊、血瘀等标实证, 因此加重期应以标实证分类, 寒热分治。可根据标实证性质不同将其分为寒瘀水结型和热瘀水结型两型。加重期治疗目的主要是迅速缓解慢性心力衰竭临床症状, 控制慢性心力衰竭的发作。根据各标实证的轻重不同分别给予利水消肿、泻肺平喘、清热祛痰、活血化瘀等治疗方法, 同时兼顾患者本虚症状, 给予益气温阳、养阴生津等治疗方法, 做到祛邪不伤正。 1.1 清泻浊活、温阳利水 本型病因病机为心脾肾阳虚, 水饮凌心, 水饮聚肺, 水湿下聚。临床症状主要表现为喘咳倚息, 不能平卧, 咳吐泡沫状痰;下肢或全身水肿, 按之凹陷, 甚则阴肿;小便不利, 心悸气短, 动则又甚;舌质淡胖, 苔白滑, 脉沉细无力或沉迟。治法:泻浊活血、温阳利水。方药采用真武汤和苓桂术甘汤加减:黄芪、党参、制附子、桂枝、五加皮、泽泻、茯苓、白术、葶苈子、桑白皮、车前子、泽兰、甘草。 方药评述:方中葶苈子、桑白皮均归肺经, 泄肺平喘, 利水消肿, 二药合用可迅速清泄上焦水饮;茯苓、白术健脾渗湿, 清利中焦水湿;五加皮归肝、肾经, 温肾除湿利水;车前子甘微寒, 具有利尿渗湿和祛痰的双重作用;泽泻归肾、膀胱经, 泄水湿, 行痰饮, 以消下焦水湿。三焦并治, 水道通调, 则水饮可消。泽兰活血祛瘀;黄芪、党参、桂枝、制附子益气温阳, 诸药合用, 以利水泻浊、活血祛瘀为主, 兼顾扶正, 可迅速消除水饮、瘀血、痰浊等标实证, 缓解临床症状。 1.2 消气除满,消滞消毒 本型病因病机为饮瘀化热, 饮热雍肺, 饮热扰心, 阻滞胃肠, 泛溢肌肤。临床症状主要表现为喘咳倚息, 不能平卧, 咳嗽咳痰、咳痰黏稠或咳痰黄稠;下肢或全身水肿, 按之凹陷, 甚则阴肿;心悸气短, 动则又甚, 胸闷憋气;腹胀纳呆、口干口渴, 小便不利;舌暗红或紫暗, 苔黄厚或黄腻, 脉滑数。治法:清热活血, 泻肺利水。方药采用己椒苈黄汤加减:汉防己、川椒目、葶苈子、大黄、桑白皮、枳壳、白花蛇舌草、半边莲、泽兰、泽泻、车前子、茯苓、白术、甘草。 方药评述:方中桑白皮、葶苈子、茯苓、白术、泽泻、车前子起到通调三焦水道, 利水消肿的作用;川椒目利水消肿, 降气平喘;半边莲清热解毒, 利水消肿;白花蛇舌草清热解毒, 利湿通淋;汉防己苦、辛、寒, 利水消肿, 泻下焦湿热;大黄清热泻火, 逐瘀通经;枳壳行气宽胸, 全方合用, 共奏清热活血, 泻肺利水之效。 2 阴两虚,气阳两虚 慢性心力衰竭缓解期患者水饮、血瘀、痰浊等标实证基本得到控制或减轻, 脏腑功能亏虚导致的本虚证成为临床主要表现。临床可根据本虚性质不同分为气阴两虚, 瘀血内阻型和气阳两虚, 瘀血内阻型两型。缓解期的治疗应注重平衡阴阳气血, 调理脏腑功能, 在阴阳气血辨证基础上以心肺、脾胃、肝肾三焦辨证病位进行加减治疗, 目的在于增强患者抗病御邪能力, 促进组织修复, 改善生活能力, 提高生活质