危重病人评估及记录修改讲课文档.ppt

病情变化时评估 当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。 病人发生了什么情况？如何处理？ 情景三 第五十八页，共85页。 A 第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸 第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 第四步 评 估 Diagnoses 生命体征 心电监护 脉氧饱和度 B C D 万用的急救措施与流程 病情变化时评估 第五十九页，共85页。 病人心跳骤停时护士应怎么做? 1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。 3、医生到后由医生继续实施心肺复苏。 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁。 5、氧气吸入，必要时吸痰。 第六十页，共85页。 病人心跳骤停时护士应怎么做? 6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。 9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。 10、在抢救后6小时内补写抢救记录。 第六十一页，共85页。 解决最危急状况 患者留置经口气管插管12小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如下： ? 尿量连续2小时尿量15ml ? 患者排出约600ml血性大便 ? 呼吸机高压报警 情景四 第六十二页，共85页。 解决最危急状况 1、该患者目前最危急的情况可能是什么？ 2、该患者躁动的可能原因是什么？ 问题 第六十三页，共85页。 解决最危急状况 有效清理呼吸道 休克 脑复苏 急性肾功能衰竭 检验检查 第六十四页，共85页。 隐蔽的出血部位 胸腔可隐蔽 2000ml 腹腔至少可隐蔽 2000ml 腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml 第二十六页，共85页。 判断有无活动性出血 温度——引流管内液体温热 性质——鲜红色、血性 量——每小时﹥100ml 伤口敷料——有无渗血渗液 引 流 液 P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克 CVP监测——CVP低，血容量不足 生 命 体 征 面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀 手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长 尿量减少 末 梢 循 环 出血的综合判断 不要忘记隐蔽性 出血的评估 第二十七页，共85页。 瞳孔 1 意识清醒程度 2 系统评估：N功能评估 第二十八页，共85页。 神经功能评估-瞳孔 ⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 第二十九页，共85页。 神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫　 —颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常 —脑疝晚期 双侧瞳孔极度缩小，光反应消失 —脑桥损伤 第三十页，共85页。 神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 　 —脑干损伤 一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚 —动眼神经损伤 吗啡、杜冷丁、冬眠合剂 —瞳孔缩小 —瞳孔散大 阿托品、麻黄碱 第三十一页，共85页。 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚…… 正 常 人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等 意 识 障 碍 一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意 识 障 碍 的 程 度 神经功能评估——意识 第三十二页，共85页。 第三十三页，共85页。 Glasgow昏迷分级法 GCS评分总分15分，最低3分。 GCS评分分级：轻度（≥13分）、中度（9-12分）、重度（≤8分） 第三十四页，共85页。 全身检查 皮肤的检查 1 粘膜的检查 2 呕吐物的检查 3 第三十五页，共85页。 皮肤与黏膜 皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如：贫血病人，其口唇、结膜苍白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀； 发热病人皮肤潮红湿热； 严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心性水肿病人，多表现为下肢肿胀