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口腔上颌窦穿孔一例 1 下颌窦炎的发生时间 口腔上海伦窗是指由软组织和骨组织丧失的。在口腔和上海伦腔之间形成一个交通性孔道。如果上海孔仍然暴露于口腔中，而没有得到治疗，则会增加慢性上海炎和上海伦机枪感染的可能性。资料统计发现, 穿孔后48 h, 50%的患者会发生上颌窦炎;在穿孔后2周, 发生上颌窦炎的患者比例就会上升至90%。必须予以强调的是, 很多文献中对于上颌窦穿孔和上颌窦瘘的概念含混不清, 前者一般是指拔牙等牙槽外科手术后新产生的孔洞;而上颌窦瘘是以穿通性孔道出现来自口腔和窦腔黏膜上皮为特征, 如果不及时去除, 会影响穿孔愈合, 以及导致慢性上颌窦炎症发生。上颌窦穿孔以及上颌窦瘘可以认为是口腔与上颌窦窦腔之间形成交通性孔道这一病理现象的不同发展阶段, 穿孔在前, 上颌窦瘘在后。为防止上颌窦穿孔继发进一步病变, 一般建议在穿孔发生后48 h内对穿孔进行关闭。 2 原因 在临床上, 上颌后牙拔除是导致上颌窦穿孔的首要因素。据统计, 拔除上颌后牙导致上颌窦穿孔的发生率约为0.31%~4.79%。 1.1 牙周、根充血炎 (1) 上颌后牙根尖至上颌窦下壁的距离以上颌第一磨牙最近, 然后由近及远依次为上颌第二磨牙、第三磨牙、第二前磨牙和第一前磨牙。资料统计发现, 拔除不同牙齿导致上颌窦穿孔的概率不同, 其发生率由高至低的顺序与上述由近及远的顺序相一致。 (2) 上颌后牙拔除时, 由于体位关系和邻牙阻挡, 难以直视, 特别是难以看清牙槽窝深部断根;磨牙为多根牙, 牙根较细且根分叉较大, 拔除时容易出现断根;患牙常伴随根周反复炎症过程, 出现牙根牙槽骨粘连, 增加了断根的可能性, 同时也就增加了上颌窦穿孔的可能性。 (3) 还有少数患者因慢性牙周、根尖周炎症破坏上颌窦窦底骨质, 进一步导致上颌窦炎, 或因慢性上颌窦炎破坏了窦底骨质, 引起逆行性牙周、根尖周炎。这两种情况实际上已存在慢性炎性口腔上颌窦穿通, 表现为上颌窦窦底骨质缺失, 窦底黏膜与患牙根部粘连, 牙周袋往往有大量溢脓, 拔除患牙后即形成口腔上颌窦瘘, 可从穿通口流出脓液(图1) 。 (4) 上颌窦在20~30岁之间发育至最大, 由于智齿阻生而对拔牙的需求增多, 在这一年龄段上颌窦穿孔的发生率较高。 1.2 下颌窦板固定 (1) 拔牙前术者对口腔局部解剖结构了解不充分, 亦未通过适当的影像学检查来充分了解患牙牙根与上颌窦的解剖关系。 (2) 拔牙时操作不当可能导致口腔上颌窦穿孔。例如, 使用传统牙科切割手机分牙取根, 气压吹向根尖方向, 易将上颌窦黏膜吹破, 上颌磨牙残根吹入上颌窦;牙挺未楔入牙周间隙, 而作用至断根根面, 将牙根推入上颌窦;牙槽窝底部骨质因根尖周炎症等吸收, 刮匙搔刮牙槽窝过于用力, 可能穿破上颌窦窦底;还有术中操作简单粗暴, 牙根周围骨板折裂, 同样容易发生移位。 目前认为:患牙根尖与上颌窦关系过于紧密、拔牙过程中发生断根以及易发生穿孔的年龄段是上颌窦穿孔发生的三大危险因素。 3 临床表现 3.1 鼻出血、痰痰有血 牙拔除术中发生上颌窦急性穿通的典型表现为手术器械“落空感”, 如使用牙挺楔入时突然落空, 同时牙根消失, 使用刮匙刮治时突然落空, 不能探及牙槽窝底, 常出现鼻出血或咳痰有血。患者对口腔上颌窦穿通的常见主诉为漱口、饮水或进食时会有液体进入鼻腔, 并可伴有鼻塞、鼻腔充血、呛咳等呼吸道症状。 牙拔除术中和术后如怀疑发生穿孔, 可通过鼻腔鼓气法检查是否有异常漏气通道, 也可通过影像学检查明确穿通部位及大小。 3.2 下颌窦炎,临床表现 如上颌窦穿通时已存在慢性上颌窦炎症或穿通后未及时关闭穿孔而发展为上颌窦炎, 穿孔处会有较多的脓性分泌物流出, 穿通口不能闭合, 即成为口腔上颌窦瘘, 患者常自述每日有咸味甚至臭味液体流入口腔, 漱口、饮水、进食会有液体进入鼻腔。上颌窦炎还可伴随头面部钝痛、鼻涕增多等临床表现。检查可见穿通瘘口, 伴随炎症时周围黏膜红肿, 可有炎性肉芽组织和污秽分泌物, 鼻腔鼓气会有气流喷出。 4 处理 4.1 口腔育种方法 4.2 预防下颌窦炎 处理口腔上颌窦瘘的第一步是控制上颌窦炎症, 首先应根据临床检查、血常规检验、影像学检查等方法评估和诊断上颌窦炎症状态以及穿通瘘口情况。 (1) 存在急性上颌窦感染性炎症时, 要给予患者抗生素治疗;如果有化脓性分泌物, 还要进行细菌培养及药敏筛选;鼻腔可给予血管收缩剂、化痰剂等滴鼻液;同时通过口腔瘘口进行生理盐水冲洗, 至冲洗液清亮, 无明显炎性渗出液, 可行手术修复瘘口。 (2) 慢性上颌窦炎应保留拔牙窝引流口, 充分引流上颌窦内分泌物, 并辅以适当的抗生素治疗。必要时还可请耳鼻咽喉专科医生会诊处理, 待上颌窦炎症消退后, 再设计黏膜转瓣手术封闭穿通瘘口。 5 下颌窦的去除 为了预防拔牙术