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牙或牙根移位进入下颌窦的并发症1例 在下颌管的过程中，由于各种原因，需要移除的牙根会意外地插入上颌骨和下颌管。这是一种严重的并发症，治疗方法非常困难。例如，进入上颌骨不仅会导致上颌骨穿孔，还会导致口鼻驴语、上颌骨炎、蜂窝织炎和硬膜下脓等严重后果。如果你进入下颌管，不仅会导致出血，还会长期挤压下牙槽神经骨骼，导致下肢永久麻痹。因此, 如何预防及处理此类并发症的发生是每一位口腔医生特别是口腔外科专科医生应该重视并掌握的。 1 原因 1.1 下颌窦的东南角 (1) 上颌第一、第二磨牙常为三根, 牙根较细, 上颌第三磨牙牙根变异较多, 上颌前磨牙根尖部分常发生分叉变异, 因而拔除上述磨牙时易发生断根;再加之上述磨牙根尖与上颌窦底紧密相邻 (上颌后牙根尖至上颌窦下壁的距离由近及远依次为第一磨牙、第二磨牙、第三磨牙、第二前磨牙和第一前磨牙) , 部分患者上颌窦窦底与根尖之间仅隔菲薄的骨板, 甚至可能有骨质缺如。所以在拔除上述患牙 (特别是断根) 时, 容易将断根推入上颌窦。 (2) 上颌阻生前磨牙与上颌窦关系非常紧密, 有的阻生牙 (多为腭侧阻生) 可突入上颌窦腔;上颌阻生第三磨牙位于上颌窦后外侧壁或后壁, 有的阻生牙 (多为未萌出的阻生牙) 也突入到上颌窦腔。当拔除上述患牙时 (特别是由于显露困难而盲目操作) , 易将患牙推入上颌窦。 (3) 下牙槽神经从下颌支内侧下颌孔进入下颌管, 阻生下颌第三磨牙牙根与下颌管关系非常密切, 当拔除断根时, 常因将拔牙器械向下的力量误作用于断根根面, 而使牙根突破下颌管骨壁, 进入下颌管 (应注意与牙根进入下颌舌侧间隙进行鉴别) 。 (4) 患牙牙根位置和形态特殊:患牙牙根位置较深 (紧贴或深入到上颌窦、下颌神经管) 、根骨粘连、根尖膨大畸形等。拔除此类患牙时容易发生断根, 而这些断根向牙合向脱位的阻力较大, 但向根尖方向移位的阻力很小, 操作中更易发生根方的移位而进入上颌窦或下颌管。发生根骨粘连的牙根, 常因牙根周围间隙不清, 容易误将断根推入到下颌管或上颌窦。 (5) 技术选择不当:传统拔牙法采用敲击增隙及劈冠技术, 可因锤击导致患牙或断根移位, 上颌磨牙牙根和未萌出的上颌第三磨牙易经敲击进入上颌窦, 下颌磨牙牙根易被敲击进入下颌管。这是目前我国临床上发生牙及牙根移位进入上颌窦及下颌管的最主要原因。 1.2 牙的使用注意事项 (1) 手术医生不熟悉局部组织结构关系:医生不清楚上颌后牙牙根与上颌窦、下颌后牙牙根与下颌神经管的解剖关系, 术中易发生牙根向根方移位。 (2) 术前未进行影像学检查或对检查结果未进行准确、细致的评估:由于术前准备不足, 一旦发生断根, 特别是面对特殊的根尖位置及形态时容易发生慌乱, 易将牙或牙根推入上颌窦或下颌管。 (3) 手术视野显露不充分, 盲目操作:发生断根后, 未对手术术野进行充分的显露, 术中缺乏助手有效的吸唾配合, 拔牙窝内布满血液、唾液, 拔牙窝断根处没有足够的光源照射等原因导致手术视野不清, 此时若盲目取根很容易造成断根移位进入上颌窦或下颌管。 (4) 手术器械选用不合理、操作方法不正确、暴力操作:拔除断根时选用常规牙挺, 由于牙挺挺刃宽而厚钝, 无法准确楔入根骨间隙内, 若作用于断根截面反将其推入上颌窦或下颌管;选用牙科手机切割取根时, 由于气压吹向根尖方向, 易使断根向根方移位;用手机对短小的断根进行增隙时选用较粗的切割钻, 反而为残根进入上颌窦及下颌管开辟了通道, 稍向根方用力即导致断根移位;术中操作简单粗暴, 过度向根方用力同样容易发生断根移位。 2 牙或牙根位移进入下颌管 拔牙导致牙或牙根移位, 一般均表现为牙或牙根脱位阻力突然消失, 常伴随牙或牙根从原来位置消失, 此时应停止盲目操作, 需做进一步检查。可拍摄牙片、全口曲面断层片、CT或CBCT, 确定移位的牙或牙根位置。 牙或牙根移位进入上颌窦如未及时取出, 可能在24 h至2周内导致上颌窦炎, 表现为一侧头面部钝痛, 可累及眶周区域, 有口鼻相通症状, 鼻腔分泌物增多, 口腔有异味分泌物流出, 影像学检查可见上颌窦内异物。 牙或牙根移位进入下颌管主要表现为下唇感觉减退或缺失、感觉异常、麻木和感觉过敏等。影像学检查可见下颌管内异物, 下颌管上壁连续性中断。 3 处理方法 3.1 金属吸引器冲洗法 应在患牙颊侧设计“三角型”黏骨膜瓣, 显露颊侧骨壁。如牙根未完全进入上颌窦而位于上颌窦黏膜下方, 可用钻在移位牙根部位的颊侧骨壁开窗, 显露移位的牙根后, 用金属吸引器吸出;如牙根完全进入上颌窦, 为便于操作, 应让患者半卧位, 在上颌窦前壁开窗, 生理盐水冲洗窦腔, 由于移位牙根在重力作用下常位于锥形的上颌窦后部尖端, 用金属吸引器吸出冲洗盐水时, 可轻易吸出牙根, 穿孔处可填塞明胶海绵 (如穿孔较