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混合痔的手术治疗进展 痔疮是临床上常见的疾病之一，混合痔疮的治疗仍然是直肠学科的难题之一。治疗方法包括：i级和ii级脱屑性内痔和混合内痔，尤其是环形内痔。近年来，混合内痔的手术治疗取得了以下特点。 1 术后复发率低的肠道黏膜内固定术 该手术的基本要点是在齿线上0.3~1.0 cm处环行切开黏膜, 沿内括约肌表面向上分离, 环行切除宽约2~3 cm的直肠下端黏膜、黏膜下组织及全部痔组织, 将直肠黏膜和肛管黏膜皮肤缝合, 其优点是痔块完全切除, 术后复发率低, 缺点是手术复杂, 术中出血多, 术后易并发感染、缝合处裂开、感觉性排便失禁、黏膜外翻、肛腺溢出、肛管狭窄等。 2 皮肤与黏膜成网 外剥内扎术, 即Milligan-Morgan法, 对于单发或相互之间相对孤立的内痔根治效果好。该手术要点是在痔下端皮肤与黏膜交界处作尖端向外的V形切口, 沿内括约肌表面向上剥离到内痔顶端, 在痔块根部缝合结扎, 在距结扎线0.3 cm处切除痔块。该法优点是手术简单, 缺点是由于破坏了齿状线及部分肛垫组织, 因此术后排便功能不可避免地受到影响, 出现大便失禁、肛门坠胀等不适症状, 并且由于手术创面大、愈合时间长, 容易出现严重疼痛、肛门水肿、术后大出血等并发症。 3 改善外洗和内洗的技术 3.1 外山断镜的手术方法 分段齿形结扎术是丁泽民教授创制的治疗晚期内痔及环状混合痔的手术方法, 其关键是外痔分离和内痔结扎的顶点的连线均呈齿形连线, 从而使创面瘢痕挛缩不在同一水平面上, 防止肛门狭窄, 但对肛门衬垫和肛管上皮的破坏并无明显减少。 3.2 “去净” 沿痔块两侧作V形切口至齿线, 保留肛垫, 向上延伸剥离到痔块顶端, 丝线高位缝扎痔上动脉, 然后取吸收缝线贯穿缝合痔蒂, 再由内向外缝合创面达齿线, 切除痔块, 其优点是伤口愈合快, 术后渗血少。 3.3 术后并发症和术后局部 完全缝合术即Ferguson痔切除术, 血管钳钳夹痔块, 钝性或锐性游离整个痔血管蒂并缝扎蒂部, 切除痔块, 后缝合创面, 虽然治愈时间短, 术后瘢痕较小, 但易于感染, 术后创面疼痛明显, 并发症较重。 4 保留齿线手术 4.1 保持投管的完整性 针对内痔采用消痔灵注射, 避免损伤肛垫和齿线。而对外痔的处理在彻底去除的同时尽量保留肛管皮肤, 采用切除缝合, 缩短创面愈合时间, 减少创面刺激, 术后疼痛减轻、排尿障碍减少, 保留肛垫和齿状线区, 不损伤排便反射, 肛门的完整性得到保留, 最大限度减少并发症的出现。 4.2 齿线明显 外痔切除上缘在齿线下0.5 cm, 内痔分段结扎, 结扎下缘在齿线上0.5 cm, 不损及齿线, 若分段结扎的痔组织间内痔明显, 用1∶1消痔灵点状注射。本术式完整保留齿线, 有效避免了大便淤滞和失禁。 5 切口的大小不能确定 保留肛管上皮术是日本学者高野正博在1989年根据肛垫下移学说提出的, 术式要点是:外痔及内痔部分切得稍宽, 而在肛管部分切得稍窄, 整个切口略呈哑铃状, 从而在较大程度上保留较多的肛管上皮;内痔部分切除不深, 尽量保留较多的肛垫组织;切口两侧潜行分离既可剥离切除副痔, 又可形成黏膜皮瓣, 避免切口缝合后引起肛门狭窄。该术式在很大程度上保留了肛管上皮和肛垫, 基本维持肛门正常功能, 符合人体的正常解剖和生理要求。 6 承担病料的治疗理念更新 吻合器痔上黏膜环切吻合术是意大利学者Longo根据痔病形成新理论即肛垫下移学说, 提出的一种通过吻合器环形切除直肠下端黏膜来治疗严重痔病的方法, 又称Longo术, 对Ⅲ、Ⅳ期环状内痔和以内痔脱垂为主的环状痔适合。优点:术后疼痛减轻或无疼痛, 手术时间短, 术后恢复快, 住院时间短, 肛门外观平整。但其切除悬吊有余, 术后患者有排便次数多及排便急迫感, 术后吻合口裂开、盆腔感染、肛门失禁、肛门狭窄、直肠阴道瘘等并发症严重, 并且由于其价格昂贵难以在基层推广。此种手术近期疗效比较肯定, 远期疗效亦有待观察论证。 由上述手术方法的演变可总结出混合痔手术已从完全切除肛垫到保留部分肛垫 (保留黏膜桥、皮桥、保留齿线和肛管上皮) 最终转变为完全保留肛垫, 而这正是源于痔治疗理念的不断更新。中医认为痔的发生与便秘、腹泻、妊娠、饮食及饮酒等因素有关。关于痔的本质, 传统上认为痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛淤血、扩张和迂曲形成的柔软静脉团。直到1975年Thomson指出, 位于肛管内齿状线上方有一宽1.5~2.0cm的环状组织带 (通常称做痔区) 为高度特化的血管性衬垫, 简称肛垫, 只有肛垫发生病理性肥大时才称为痔。近年来随着对痔研究的不断深入, 又产生了几点新的认识:①肛垫是指齿状线上方宽1.0~1.5 cm的直肠柱区呈环状增厚, 借Y型沟分割成右前、右后和左中三块, 是人体的正常结构。肛垫上