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内科胸腔镜手术知情同意书 尊敬的患者：您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。帮助您了解相关知识，做出选择。 一般项目 患者姓名________ 性 别_________ 年 龄__________ 科 室________ 床号__________ 住院号__________ 医 师 告 知 【术前诊断】_________________________________________________ 【建议拟行手术名称】内科胸腔镜手术。 【医疗方案介绍】 内科胸腔镜是在局部麻醉或局部麻醉/强化麻醉下，将可弯曲胸腔镜经肋间插入胸膜腔，对胸腔内病变在直视下进行活组织检查或治疗，并能通过清晰的电视屏幕动态观察肺、膈肌和胸膜结构的微小变化，是一种相对安全、创伤小的检查方法。 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： 1. 外科胸腔镜：需全麻插管、创伤大、费用高等 2. 外科开胸活检术：需全麻插管、创伤大、风险相对较高、费用高等 3. ________________________________________________________________________。 【患者自身存在的高危因素】_______________________________________________________________________________。 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、术中及术后心、脑血管意外，可致死亡； □2、术中大出血、中转开胸、休克、造成植物状态，甚至死亡； □3、术中因解剖位置异常或不定因素造成胸腔镜不能进入； □4、术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情向胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后发生胸膜恶性肿瘤的可能； □5、镜下病变无法定位，中转开胸；； □6、术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器； □7、根据手术中和手术后的实际情况，向患者家属提出患者术后需要转入重症监护病房治疗； □8、术后胸腔和（或）肺感染，愈合时间过长或不愈合，需行外科手术； □9、术后伤口出血、胸腔出血，需行外科手术探查止血； □10、术后复发、转移； □11、术后伤口感染，伤口愈合不良； □12、术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）； □13、术后呼吸衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖； □14、术后心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死； □15、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术； □16、术后皮下气肿、血肿、复张性肺水肿肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征； □17、术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失； □18、下肢静脉血栓、急性肺栓塞； □19、脑卒中、术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸，需长期带管或再次手术解决； □20、仍不能明确病理诊断，需再次手术； □21、术后症状不缓解（胸腔积液仍然存在或胸闷、疼痛症状不能缓解）； □22、术后气胸复发，术后结核播散； □23、其他难以预料的意外（如褥疮、泌尿系统感染等）； 其他：_______________________________________________________________。 我们将以高度的责任心，认真执行该项检查的操作规程，做好抢救物品的准备，检查操作过程中密切观察患者病情变化，针对可能发生的并发症做好应对措施。该项检查操作一般不会引起严重的并发症，很少出现组织器官损伤导致功能障碍，死亡等严重不良后果。但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异性，意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。 【术后主要注意事项】________________________________________________________________________________________________________________________________________。 我已向患者/患者委托代理人解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者/患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字: _________ 签字时间：___年___月___日___时___分 术者签字：____________ 签字时间：___年___月___日___时___分 患 者 及 委 托 代 理 人 意 见 患者及委