放射诊疗许可申请表.docxVIP

申请编号 申请编号 (地区简称)(年度)第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 放射诊疗的具体项目名称 申请单位 与《医疗机构执业许可证》一致(盖章) 申请日期 应与申报日期相近 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 √。 五、射线装置的 “主要参数”是指X 射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 同封面一致 负责人 ×× 地 址 详细地址（不得简写） 邮编 ×××× 联系人 ×××× 电话 ×××× 传真 ×××× 机构总人数 申请 ×××× 放射治疗□ 放射工作人员数 ×××× 许可项目 （请在申请许可 项 目 后 的“ □ ” 内 打 “√”） 立体定向（γ 刀、X 刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60 机治疗□ 后装治疗□ 深部 X 射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放