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中国医疗改革的现状与挑战不同视野看医改 现在，世界上的大多数国家都在努力通过医疗改革来改善人们的医疗水平，但效果并不均匀。在世界人口约20%的中国，2009年的新医疗改革开始了。除了国内各个试点城市的探索尝试, 许多医院和专家也把视线转向国外, 以去芜存精的态度, 从国外医改实践中借鉴经验, 避免重复其错误。6月, 在北京大学光华管理学院与美国宾夕法尼亚大学沃顿商学院举办的“中国的医疗体系和改革”课程结束后, 本刊采访了两位授课老师——北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩、美国宾夕法尼亚大学沃顿商学院医疗管理系教授罗顿·罗伯特·伯恩斯, 与读者分享他们对中国目前医疗行业现状和发展方向的看法, 以及美国医疗体系中值得中国借鉴参考的地方。 两国政策支持、投资的力度更大,中方也在医疗改革领域发挥更大作用 《中国卫生人才》:请您谈谈中美两国医疗体系存在的异同以及两国共同面临的医疗改革问题? 刘国恩:这是一个有意思的问题。我们感觉两国之间确实存在一些惊人的相似之处。两国都存在“铁三角”格局, 医疗卫生“铁三角”即医疗服务成本、质量和普及。两国都试图在医疗服务成本、质量和普及方面三管齐下、同见成效。然而, 我们发现中国的医疗投入仅占GDP的5% (美国约为17%) , 却同样面临着医疗成本高昂且不断攀升的问题。两国对成本的关注是出于同样的原因:对普通消费者而言, 自费医疗支出越来越高, 甚至会让患者倾家荡产。无论在中国还是在美国, 导致成本上升的因素都一样:使用 (或者可能过度使用) 昂贵的技术导致住院治疗费用居高不下, 以及各医院浪费资源大搞竞争、竞相提供最新技术来吸引愿意为此买单的病患。 当然, 除了不断攀升的成本外, 两国之间还有其他相似之处。两国都担心付出的医疗投资最终得不到回报, 确切说来, 两国担忧的主要是以下四类问题:医疗服务的质量要么无据可查, 要么受到质疑;医院医疗服务行政程序繁杂、花费高昂、亟待简化;医疗服务提供方在开出治疗方案时易于引发经济利益冲突;目前两国均普及的按服务收费体制都鼓励医疗资源的过度使用。另外, 两国都对专科医疗和基本医疗服务之间的失衡状况深感担忧, 而且需要扩大基本医疗服务、试行向医疗服务提供者给付报酬的新方法 (例如:捆绑式支付、按人计酬、按绩效支付) 、加强患者的自我护理, 以及解决日益增多的慢性疾病问题。 然而, 两国之间的差异也同样显著。中国在医疗方面的人均投入明显更低, 政府投入在全民医疗支出中所占的比例也小得多, 私营保险业还处于起步阶段;自费支出虽然随着医改的推进而大大减少, 但其比例在医疗支出中仍高居第一;医疗服务主要由公立医疗机构提供, 而私立医疗机构则成为服务质量低下的代名词。这些都与美国的情况恰恰相反。 《中国卫生人才》:您认为美国的医疗改革可以为中国目前的医疗改革提供哪些借鉴? 刘国恩:自实施医疗改革以来, 中国已经从美国吸取了若干经验。中国是一个庞大且多样化的国家, 要22个省、4个直辖市、5个自治区和2个特别行政区统一推行一套中央制定的改革计划实属天方夜谭。因此, 中国在部分地区进行试点, 尝试使用替代性的支付模式来鼓励医疗服务提供者提供更加高效的医疗服务。有了实验结果作为依据, 中国就能更好地了解如何改革以按服务收费为主流的支付体系, 美国走的也是同样的路子。中国需要一支更强大的医疗服务研究队伍 (美国已经建立了这样的队伍) 来分析实验数据并就未来的发展方向提出建议。 同时, 中国在某些方面也可以借鉴美国的创新成果, 事实上, 中国已经这样做了。例如, 中国采用了诊断相关分组 (DRGs) 的方式支付住院治疗费用, 此外还在保险 (例如:为医疗保险计划的新参保人员大宗采购医疗保险) 和产品 (例如:医院从厂家大批采购设备、医疗器械、药品和医疗手术用品) 方面采取了集中采购模式。集体采购可以大幅提高中国医疗体系的效率。 《中国卫生人才》:您个人认为在医疗体制改革中政府应该发挥什么样的作用? 刘国恩:在我们看来, 中国政府应从三个方面推进国家医疗改革。首先, 在医疗融资方面继续发挥带头作用, 通过保险费收入和保险服务管理来推行全民医疗保险计划。虽然中国人口的总体参保率已经超过95%, 但还是有许多地方可以改进。政府需要对三大保险计划 (城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗) 进行整合, 同时逐步摆脱按服务收费 (FFS) 的医疗费用支付体制, 在医疗服务提供者与患者之间建立更完善且互相兼容的激励支付模式。 其次, 政府需要在监管和公共卫生方面进一步发挥主导作用并履行自身责任, 相比之下, 市场力量在这两个方面则缺乏优势。监管服务包括药品审批、给医疗机构和医疗专业人士发放医疗许可等等。而公共卫生服务则是以基于人口的政策干预为重心, 具有十分积极的外