房室结折返性心动过速.docVIP

室上性心动过速 室上性心动过速 (SVT) 泛指心率＞ 100 次 /min的 SVT，包括希氏束以上 ( 包括希氏束 ) 起源的心律失常。主要指房室结折返性心动过速 (AVNRT)、房室折返性心动过速 (AVRT)、局灶性房性心动过速 (AT)。其他较为少见的心律失常，如窦房结折返性心动过速、异位性交界性心动过速 (JET)，也归属于 SVT 之列。此外，折返性房性心动过速 ( 包括典型的 AF) 及多局灶性房性心动过速通常也被算作STA的分支之内。 房室结折返性心动过速 【概述】 房室结折返性心动过速（AVNRT)是阵发性室上性心动过速的一种常见类型，一般不伴有器质性心脏病，可发生于不同年龄和性别。其发病机制是由于房室结内(或房室交界区)存在着电生理特性不同的两条传导通路，即房室结双径路，其中快径路表现为不应期长、传导速度快；慢径路表现为不应期短、传导速度慢。AVNRT可分为慢-快型(常见型)和快-慢型(少见型)两种类型。慢经慢径路逆传。 【临床表现】 AVNRT的症状与有无器质性心脏病、心动过速时的心室率以及发作持续时间有关。心动过速呈突发突止的特点，轻者可有心悸、胸闷、紧张和焦虑；重者可出现心绞痛、心衰、晕厥甚至休克。如果发作时心室率过快，或心动过速终止时未能及时恢复窦性心律可发生晕厥。查体时可见心率增快、第一心音强度固定和心室律绝对规则。不伴有器质性心脏病的患者通常预后良好。 【诊断要点】 1.心电图特征起始突然，常由房性期前收缩诱发；QRS波呈室上性；心率130～250次/分，多为150～200次/分，偶有低于130次/分的情况；慢快型者P波常埋于QRS波内不易辨认，也可在QRS起始形成假性q波，或在QRS终末形成假性s波或r’波；快-慢型者可见逆行P波， R-P P-R；少数患者由于心动过速频率过快可能出现QRS电交替现象。 2.心电生理检查时慢-型表现 心动过速可由心房程序电剌激反复诱发和终止；心动过速的发作时多伴有A-H间期的突然延长；心房程序剌激时有房室传导的“跳跃现象”，表明存在房室结双径路；由于折返环路位于房室结内，因此心房和心室本身并不参与折返环路的形成，因此心动过速时心房和心室可表现为2 : 1房室传导阻滞；心室刺激显示逆行激动顺序正常，逆传的最早心房电活动位于房室结和希氏束区域。而快-慢型AVNRT在心内电生理检查时表现为房室结逆传跳跃现象， RP间期大于PR间期，这时需要与房性心动过速以及慢旁路参与的房室折返性心动过速相鉴别。 【鉴别诊断】 1、 \o 窦性心动过速窦性心动过速：一般心率很少超过150次/分且受呼吸运动及体位影响心电图可见窦性P波出现可助鉴别。 2、房扑及房颤：心电图可助鉴别。 3、 \o 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速： （1）连续3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形时间≥0.12秒频率规则或略不规则； （2）窦性P波与QRS无关，呈房室分离P波频率较慢埋于QRS波群内故不易发现； （3）有时见 \o 心室夺获心室夺获和 \o 心室融合心室融合波，心室夺获的QRS波群形态接近正常，偶有1:1室房逆行传导，QRS波群后有P`波并兼有不同程度的室房传导阻滞，压迫颈动脉窦心率不变。常见于冠心病特别是急性心肌梗塞等有器质性损伤心脏病患者。心电图可有室性心动过速特征性改变可助鉴别。 4、阵发性房性心动过速： （1）持续3次以上快速而规则的心搏其P波形态异常； （2）P-R间期0.12s； （3）QRS波群形态与窦性相同； （4）心房率每分钟160-220次； （5）有时P波重叠于前一心搏的T波中，而难以认出可伴有一或二度房室传导阻滞 5、阵发性交界区性心动过速： （1）连续3次或3次以上房室交界区过早搏，动频率每分钟160-250次，节律规则； （2）P`波和QRS波群形态具有前述房室交界处性早搏的特征，P`波可在QRS波群前中或后，呈逆行性可伴有不同程度的前向或逆向传导阻滞。同时或不同时都可出现房室分离。 【治疗方案与原则】 1.心动过速急性发作的处理 选择治疗措施时应根据患者的病史、是否伴有器质性心脏病以及症状的耐受程度等综合考虑。 (1)剌激迷走神经： Valsalva动作；颈动脉窦按压；以及双手用力握拳做下蹲动作；诱导恶心；将面部浸于冷水内等。 (2)药物终止心动过速: 静脉用药过程中应持续监测心电图变化。常用药物有腺苷、钙离子通道阻滞剂、洋地黄和β受体阻滞剂等。 IA和IC类抗心律失常药虽能阻断快径路逆向传导，一般多用于预防阵发性室上性心动过速(PSVT)的复发。 (3)直流电复律：对于血流动力学不稳定的患者尽早考虑电复律。电复律时使用能量约10～50J。 (4)经食管心房起搏：经食管心房起搏用于药物禁忌、药物无效和有电复律的禁忌证的患者。 2.预防复发 (1)