急性冠脉综合征诊疗指南.docxVIP

不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 【概述】 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死都属于急性冠状动脉综合征。急性冠状动脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床征候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合征区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高型心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。 【临床表现】 (一)不稳定型心绞痛的临床表现 (1)静息性心绞痛:心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20分钟以上。 (2)初发心绞痛:1个月内新发心绞痛，表现为自发性发作与劳力性发作并存。 (3)恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阔降低。 (4)变异型心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，但少数可演变成心肌梗死。 不稳定型心绞痛可发展为非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死。 （二）非ST段抬高型心肌梗死的临床表现与不稳定型心绞痛相似，但症状更严重，持续时间更长。 【诊断要点】 1.有上述典型的心绞痛症状。 2.体格检查大部分不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。 3.有典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV)。 4.心肌损伤标记物[心脏肌钙蛋白T (cTnT)、心脏肌钙蛋白I (cTnI) 或肌酸激酶同工酶(CK-MB)]升高可以帮助诊断非ST段抬高型心肌梗死。 5.冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，并对决定治疗策略有重要意义。 【鉴别诊断】 1、主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。 2、急性心包炎：表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。 3、急性肺动脉栓塞和气胸：常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 4、消化道疾病：反流性食管炎可有明显的胸骨后烧灼样疼痛，尤其是饱餐后或卧位时易诱发；消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便；急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。 【治疗方案及原则】 1.一般治疗急性期卧床休息1～3日，吸氧、持续心电监护。 2.抗缺血治疗 (1)硝酸酯类药物:能降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，对缓解心肌缺血有帮助。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔5分钟可以连用3次，或使用硝酸甘油喷雾剂，还可以静脉滴注硝酸甘油。 (2)吗啡:应用硝酸酯类药物后症状不缓解或是充分抗缺血治疗后症状复发，且无低血压及其他不能耐受的情况时，可静脉注射硫酸吗啡。 （3）β受体阻滞剂:通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间。高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。常用的有普荼洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。 （4）钙离子通道阻滞剂:已经使用足量硝酸酯和β受体阻滞剂的患者，或不能耐受硝酸酯和β受体阻滞剂的患者或变异型心绞痛的患者，可以使用钙离子通道阻滞剂。 3.抗血小板与抗凝治疗 (1)阿司匹林:如果既往没有用过阿司匹林，可以首剂嚼服阿司匹林，或口服水溶性制剂0.3g，以后75～150mg/d。 (2)二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂:氯吡格雷，负荷剂量300mg，然后75mg/d；噻氯匹定:负荷剂量500mg，然后250mg，2次/日，2周后改为250mg/d。 (3)血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。:有阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班。用于准备行PCI的不稳定型心绞痛患者，或不准备行PCI，但有高危特征的急性冠状动脉综合征患者。 (4)肝素:应早期使用，可以降低患者急性心肌梗死和心肌缺血的发生率。 4.他汀类药物急性冠状动脉综合征患者应在24小时内检查血脂，早期给予他汀类药物，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。 5.冠状动脉血运重建治疗(包括PCI或CABG) 目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。患者具有下列高危因素者，应该早期进行冠状动脉血运重建治疗: (1)尽管己采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量