高血压诊疗指南.docxVIP

高血压诊疗常规 【概述】 高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征，动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴有全身的代谢性改变。可分为原发性和继发性两大类。病因不明者，称之原发性高血压，又称为高血压病，占总高血压患者的95%以上；在不足5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。 【临床表现】 1、临床表现：轻度头痛、头晕、耳鸣、颈部发沉、失眠，在紧张或劳累后加重，常自行缓解，也可无症状。高血压危象发作时出现心悸、口干、多汗、皮肤苍白或发红、烦躁、震颤，以及动脉痉挛造成受累器官的缺血症状。高血压脑病时，有弥漫性严重头痛、意识改变，甚 昏迷、局灶性或全身性抽搐。 2、辅助检查： （1）常规检查：包括血脂、血糖及电解质、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、尿常规（包括PH），心电图、眼底检查、胸片，必要时行心脏超声。通过上述检查，可为原发性高血压的诊断了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物提供依据。 （2）动态血压监测：由仪器自动定时测量血压，可每隔15~30min自动测压，连续24小时或更长。可测定白天与夜间各时段血压的平均值和离散度，能比较敏感、客观地反映实际血压水平。常用于诊断白大衣性高血压；判断血压病情程度；评价高血压治疗。目前尚无统一的动态血压正常值，目前多采用以下标准：24小时平均血压值130/80mmHg白昼均值135/85mmHg，夜间125/75mmHg，夜间血压均值比白昼降低10%，如血压降低不及10%，可认为血压昼夜节律消失。 【诊断要点】 1、以静息、非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所的平均值作为依据。目前我国采用1999年WHO/ISH的标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。 2、高血压的分级 成人血压水平分级标准（≥18岁） 类别 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130~139 85~89 1级高血压 140~159 90~99 2级高血压 160~179 100~109 3级高血压 ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 90 注：当收缩压和舒张压分属不同级别时，按较高的级别分类。 3、高血压病人的危险分层 ①高血压危险因素 高血压患者常常合并多种其他危险因素，而多种危险因素的合并存在会增加心血管风险。推荐应用SCORE系统评估患者的心血管风险。 影响高血压患者心血管风险的因素包括：男性、年龄、吸烟（包括已戒烟）、总胆固醇及HDL-C、尿酸、糖尿病、超重或肥胖、早发心血管病家族史（男性55岁以前及女性65岁以前）、早发高血压家族史、早发更年期、静坐的生活方式、心理及社会经济因素、心率（静息心率80次/分）。其中尿酸、早发高血压家族史、早发更年期、心理及社会经济因素和心率快是新增加的危险因素。 高血压介导的器官损害（HMOD）：动脉僵硬度增加（老年人脉压≥60mmHg、颈股动脉PWV10m/s）、心电图左室肥厚、超声心动图左室肥厚、微量白蛋白尿或ACR增加、中度CKD（eGFR30-59 ml/min/1.73m2）或重度CKD（eGFR30ml/min/1.73m2）、ABI0.9、晚期视网膜病变（出血、渗出或视乳头水肿）。 已诊断的心血管疾病或肾脏疾病：脑血管病（缺血性卒中、脑出血、TIA）、冠心病（心肌梗死、心绞痛、心肌再血管化后）、影像学动脉粥样硬化斑块、心衰（包括左室射血分数保留的心衰）、周围动脉疾病、房颤。 ②SCORE 10年心血管风险评分 ③高血压患者危险度分层 【鉴别诊断】 一旦诊断有高血压，必须进一步鉴别是原发性还是继发性高血压。常见继发性高血压有以下几种： 1. 肾实质病变 急性肾小球肾炎，多见于青少年，有急性起病及链球菌感染感染史，有发热、血尿、浮肿史，鉴别并不困难。慢性肾小球肾炎与原发高血压伴肾功能损害者不易鉴别，但反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻，眼底病变不明显有利于慢性肾炎的诊断。 2. 肾动脉狭窄 可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，后者见于老年人，前两者主要见于青少年。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，均应怀疑本症。本症多有舒张压中重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。大剂量断层静脉肾盂造影、放射性核素肾显影、肾血管造影可明确诊断。 3. 原发性醛固酮增多症 本症系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。女性多于男性，发病年龄多在30~50岁之间。临床上以长期高血压伴顽固性低血钾为特征。血压多为进行性加剧，并可有肌无力、