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肠易激综合征发病机制探讨 罗马的诊断标准定义了肠炎综合征（ibs），包括以下两条或两条。（1）排便后症状缓解；（2）攻击时，排便频率发生了变化。（3）攻击时大便的类型（外观）发生了变化。另外, IBS需要与功能性便秘、功能性腹泻鉴别开来。IBS的定义强调两点:一是腹痛或不适的反复发作性;二是最近3个月内每个月至少有3天出现此症状, 且已排除由常规检查不能确定的器质性病因。同时界定症状病程为3个月及一定的频度性 (如腹痛或不适每个月至少3天发作1次) 。可见罗马Ⅲ标准中的IBS定义, 在症状特征上只强调典型的肠易激症状, 在病程上要求3个月, 频率发作上每个月至少3天如此, 概念的外延没有将IBS与功能性便秘、功能性腹泻作具体区分。 1 中医的了解 1.1 血肉之痛,则“痛则用”“则“则“则“则“” 按照罗马Ⅲ诊断标准, 反复发作的腹痛或不适感和中医“腹痛”相符。腹痛是指胃脘以下、耻骨联合以上发生疼痛的症状。李东垣《医学发明·泄可去闭葶苈大黄之属》强调“痛则不通”的病理学说, 并在治疗原则上提出“痛随利减, 当通其经络, 则疼痛去矣”, 对后世产生很大影响。唐容川《血证论》则提出“血家腹痛, 多是瘀血”的观点。《时方妙用》直接给出治法, 言“脐旁左右痛者, 乃冲脉病也, 当用血分之药, 若用气药无益也, 宜当归四逆汤加吴茱萸、生姜, 又四物汤去地黄, 加肉桂、黄芪、生姜、甘草、红花……”。 1.2 金充打造胃气强、脾约证的病机 罗马Ⅲ标准的排便频率减少无异于中医学“便秘”。便秘是指粪质干结, 排出困难, 或虽有便意, 但便而不畅的病证。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中已有相关病机论述, 曰“趺阳脉浮而涩, 浮则胃气强, 涩则小便数, 浮涩相搏, 大便则坚, 其脾为约, 麻仁丸主之”。便秘实为脾约证, 脾为何者约制?调者肝枢持所致。宋代《圣济总录·大便秘涩》也指出:“大便秘涩, 盖非一证, 皆荣卫不调, 阴阳之气相持也。”荣卫者出于脾胃, 调于心肝, 达于四处如是。 1.3 泻、除湿,治泻9法 罗马Ⅲ标准的排便频率增加与中医学“泄泻”症状相符。泄泻是指粪质完谷不化, 甚至泻出如水样为主要表现, 其中大便溏薄而势缓者称为泄, 大便清稀如水而势急者称为泻。泄泻首载于《黄帝内经》, 《素问·气交变大论》中就有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名。汉代张仲景将泄泻和痢疾统称下利, 并设专篇进行论述。《景岳全书·泄泻》提到, “凡泄泻之病, 多由水谷不分, 故以利水为上策”。李中梓在《医宗必读》中提出“无湿不成泻”的观点, 并开创了治泻九法。湿源于何处?很显然肝枢不制, 脾运受抑, 久乃成湿。王旭高亦言:“土衰则木横, 木横则土益衰, ……颇虑土败木贼。”陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中也提出, “喜则散, 怒则激, 忧则聚, 惊则动, 脏气隔绝, 精神夺散, 以致溏泄”。 2 肝、脾之疏泄 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》曰:“病者腹满, 按之不痛为虚, 痛者为实, 可下之”, 首次全面论述腹实痛、腹虚痛之区别。其病因有如《仁斋直指方》所描述的气血、痰水、食积、风冷诸症之痛, 也有如《古今医鉴》中的因寒、因热、因痰、因虚、因虫致痛者。腹痛病位在腹部, 其发病与肝、脾关系密切。肝主枢机, 脾主运化, 肝受水谷之浊, 脾受水谷之清, 亦即《素问·经脉别论》所谈及的“食气入胃, 散精于肝, 淫气于筋, ……饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾”。肝枢健, 脾运和, 若肝枢失于调和, 或土虚木乘, 横逆犯脾, 均可导致气血失和, 发为腹痛。究其病机, 肝枢不和为本, 痰湿、气郁等为标。 张仲景便秘之脾约证实属实秘范畴, “实秘则物” (《医学启源·六气方治》) 属气机郁滞所为。正如肝受水谷之浊者, 肝枢不健, 水谷之浊壅滞于内, 与燥热相结, 久可伤阳伤阴, 故《圣济总录·大便秘涩》曰:“风气壅滞, 肠胃干涩, 是谓风秘;胃蕴客热, 口糜体黄, 是谓热秘;下焦虚冷, 窘迫后重, 是谓冷秘;或肾虚小水过多, 大肠枯竭, 渴而多秘者, 亡津液也。或胃燥结, 时作寒热者, 中有宿食也”。便秘与肝、脾关系最为密切, 肝之枢机以疏泄气机为能, 肝枢不疏, 脾运失和, 故便秘。本病的发生多由外邪、过食、情志等伤肝, 脾胃素虚引起。上述因素皆可使肝之枢机失职, 肝气郁滞, 不通则秘, 形成秘结实证, 故肝多实证。《证治汇补》也提到, “故凡木郁不舒, 而气无所泄, 火无所越, ……又当疏散升发以达之, 不可过用降气, 致木愈郁”。由此可知, IBS之便秘顺肝疏散之性尤为重要。肝枢之能疏调, 则蕴湿化为水, 滞化为浊, 气滞、湿阻、食积、痰结、火郁等因素皆消, 便秘全失, 故治宜疏肝散肝。 《临证指南医案》曰:“情怀不适, 阳气郁勃于中, 变化内风