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大黄泻下通腑法的理论探讨 大黄是治疗腹泻的重要药物，通常用于临床使用。然而，医生只注意热容酸涩的功能，忽视了其他功能。笔者统计, 经方中含有大黄的共有33首, 其中2方为随症加用大黄。仲景常运用大黄治疗阳明腑实、瘀血吐衄、痰饮肠痈或结胸、黄疸等多种疾病, 可谓善用大黄之人, 今就仲景治疗消化系疾患中大黄的作用加以讨论。 1 兼见麻黄的病机 大黄苦味重浊, 直降下行, 走而不守, 有斩关夺门之功, 故号称“将军”。六腑以通降为顺, 所以在消化系统疾患的治疗中, 大黄是一味必不可少的良药, 多用于肠道积滞、大便秘结的阳明腑实证, 为治疗积滞便秘的要药。仲景运用大黄泻下通便, 只是取其味苦泻下通腑之功, 而和寒性并无必然关系, 如在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中, 仲景用大黄配合辛温之附子、细辛治疗阳虚不运、寒实内结所致胁腹痛证。《金匮要略直解》解道:“大黄苦寒, 走而不守, 得附子、细辛之热, 则寒性散而走泄之性存。”可见, 这里附子、细辛之意在于制约大黄寒凉之性, 而取其泻下之力, 以收温阳散寒、泻滞通便之功。由于阳明经多气多血, 邪入阳明多化热化燥, 所以临床上攻下阳明腑实证时, 常用大黄苦以泻下、寒以清热, 苦寒同用, 故久则混为一谈, 已失仲景本义。 调胃承气汤, 大、小承气合称为三承气汤, 为泻下剂, 然《伤寒论》通篇不见仲景泻下之意, 原文均不见大便不利的记载, 反而多处提及“而反下利 (105条) ”、“大便反溏 (123条) ”;仲景凡用下剂, 必于方后注“更衣”、 “得下”、“以利为度”等字眼, 而调胃承气汤顿服后注云:“以调胃气”。大黄有“调中化食、安和五脏之功” (《神农本草经》) 。调胃承气汤中重用芒硝甘寒生津, 咸寒增液而非软坚燥屎;合用大黄清解胃中燥热之邪, 而调和胃气;佐以炙甘草甘以缓中, 减轻大黄苦泻之力;充分说明此方作用在调和胃气而非泻下通便。 2 治泻火以和胃 大黄在《神农本草经》中首载作用不是“荡涤肠胃”, 而是“主下瘀血, 血闭, 寒热, 破瘕积聚”, 仲景对此也非常重视, 常用它治疗各种血分病变, 如蓄血闭经、产后瘀血、吐血衄血、疟母血劳诸证。大黄是如何止血活血的呢?纵观全书, 我们认为应从以下几点考虑: 以寒制热是大黄止血的原因之一。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中论述之热盛吐衄泻心汤证, 便取三药苦寒清热泻火, 乃“泻心即泻火, 泻火即止血”之意。《金匮要略心典》亦云:“血为热迫, 而妄行不止矣。大黄、黄连、黄芩泻其心之热而血自宁。” 降逆气机是大黄止血更加重要原因。凡血逆上行, 每兼见烦躁面赤, 胸闷灼热, 或腹中热气上冲等症, 多因气逆所致。“气为血帅”, “气有余便是火”, 火盛则气逆, 气逆则血溢于上。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十》苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方条下, “若面热如醉, 此为胃热上冲熏其面, 加大黄以利之”便是明证。张锡纯《医学衷中参西录》在其止血名方“秘红丹”中也盛赞大黄, 称“降胃止血之药, 以大黄为最要”。 仲景用抵当汤或下瘀血汤等破血逐瘀方剂时, 常提及“新血下如豚肝”、“不下更服”、“大便反易, 其色必黑”等字眼。方中水蛭、虻虫独行其峻猛破血之力;桃仁《神农本草经》中言其“主瘀血, 血闭瘕, 杀小虫”, 也是一味逐瘀药, 后世虽因其富含脂质而用以润肠通便, 毕竟力缓;所以在这里, 大黄活血化瘀的同时, 还肩负将腑中瘀血排出体外的作用。林智宏等提出大黄通过清除胃肠内积血, 排空胃液中的大量胆汁、胰液及细菌, 避免创口感染和血管刺激, 减轻胃肠压力, 有利于止血。可见大黄“下瘀 血”功能是活血化瘀与泻下通便作用的结合, 不能以偏概全。 3 不同大土化学成分病 《金匮要略》治疗湿热发黄的黄疸, 有3个方子用到了大黄。第1个是大黄、栀子和茵陈相配的茵陈蒿汤;第2个是大黄、栀子和枳实、豆豉相伍的栀子大黄汤;第3是大黄、栀子和硝石、黄柏组成的大黄硝石汤。3方都用了清热利湿的大黄、栀子治疗阳黄黄疸。一般认为, 大黄味苦泄降, 能清泄湿热, 通利大便, 使湿热从大便而解, 从而达到利湿退黄的作用, 但仲景在《黄疸病脉证并治》篇中明确指出“诸病黄家, 但利其小便”、“小便当利, 尿如皂角汁状, 色正赤, 一宿腹减, 黄从小便去也”。由此可见, 仲景治疗黄疸的方法是给湿热以出路, 从小便解。 大黄在阳黄的治疗中, 力沉而不浮, 以攻下为用, 不仅能苦寒清热燥湿, 通畅腑气使湿热从大便而解, 更能通利小便, 使湿热从二便出。 4 阴药、麻黄、牡丹花汤两味功效 中医痞证相当于现代医学的胃肠道功能紊乱。大黄用于消痞的代表方是大黄黄连泻心汤或附子泻心汤, 该方的特点是煎服方法:取麻沸汤浸渍少许, 绞汁而服, 意在薄取其气, 以泄热消痞于中;而止吐衄的泻心