宫内节育器放置(取出)手术记录表.docVIP

宫内节育器放置（取出）手术记录表（统表14-3） 门诊号： 编号： 姓名 年龄: 岁 职业： 住址： 日期： 年 月 日 孕/产次： / 末次妊娠终止日期： 年 月 日 末次妊娠结局： 哺乳： 否 是 （ 个月） 月经史：经期/周期 / 天 经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经： 年 月 日 避孕史： 既往史： 药物过敏史： 体格检查 血压： / mmHg 脉搏 次/分 体温： ℃ 心： 肺： 妇科检查：外阴： 阴道： 宫颈： 子宫大小： 附件： 辅助检查： 血常规： 滴虫 念珠菌 清洁度： 度 妊娠试验： 诊断： 放置（取出）日期： 取器原因： 放置（取出）时期：月经净后 天 行经期 天 阴道分娩时 剖宫产时 产后 天（恶露净 未净） 人流吸宫术后 钳刮术后 中引清宫术后 其他 术时情况：子宫 位。 宫腔深度 cm 宫劲扩张：未 从 号扩张至 号 手术：顺利 困难 宫内节育器种类：园宫形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性γ型 VCu200 药铜165 左炔诺孕铜IUD 铜固定式IUD 其他 大小： 号 尾丝：无 有（留丝 cm） 襻状尾丝 预计可存放年限： 年 取出宫内节育器类型： 节育器形态：正常 异常（嵌顿 散开 断裂 下移 残留 其他） 特殊情况记录： 手术医生签名： 年 月 日