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认知血栓闭塞性脉管炎治疗方法的演变和现状 在50年前，意识死于狭窄的静脉血栓形成（th）。在上世纪50~60年代的专著中, 仍记载着一些令人惊异的治疗方法。例如使用商业化的伤寒和副伤寒混合菌苗和异型血液进行多次静脉注射, 引起机体39℃的发热反应来改善肢体血液循环;或者使用2.5%乙醚、白酒等来治疗严重缺血性坏疽和溃疡。此后又有采用3%~5%高张盐水、2.5%硫酸镁液、亚甲兰和普鲁卡因等静脉注射;以及使用具有一定改善血液循环的口服药来治疗。有些方法因对机体有害、作用差或者副反应重而相继弃之不用;但有些治疗方法、经验和理念得以肯定。本文在此将近50年来TAO治疗方法的演变和现状予以综述。 1 提高患者自我控制能力和作用 1.1 快速的岩肉胶质患者的孔隙率 吸烟是TAO发病、发展和恶化的重要原因。1997年Sasajima等报道动脉重建术8年后, 患者戒烟与否的通畅率分别为66.8%及34.7%。2000年Olin等报道患者远期戒烟与否的截肢率分别为5%和42%, 另一组120例随访7.6年, 戒烟与否肢体保全率分别为94%和43%。总之, 吸烟与TAO患者肢体命运的关系非常密切, 即使减少吸烟量也不能预防截肢的命运, 所以终生绝对戒烟是TAO患者的首要原则。 1.2 并发症的防治 患者足癣和甲癣的皮肤皲裂、甲周和趾蹼感染等是TAO的严重并发症, 应备加防治。患足冷感重者, 应力戒局部物理高温驱寒, 以防局部代谢超负荷损伤。试图患足针灸、外用止痛和活血药引发和加重缺血溃疡和坏疽而导致截肢者也有报道。 1.3 空间大小测定 对肢体进行适当的运动可以促进血液循环的认识, 始于Buerger试验 (仰卧举腿→肢体床边下垂→平卧的操练法)。至今, 每分钟多于 ·专家论坛· 100步的无痛步行 (跛行) 距离、以3km/h速度踏斜12°平板车的运动时间, 可作为临床治疗的简单指标。二者均具有改善肢体血液和步行耐力的作用, 而且不是药物能代替。 2 中西医药物治疗 2.1 中药为主治疗tao 中医学对肢体“脱疽” (缺血性坏疽) 的病因和治疗的论述有数千年的历史, 与西医的观点多相吻合。自1958年开始以西医辨病、中医辩证和中药为主治疗TAO, 获得了良好的效果。在此后的30年里, 累计治疗的TAO约有15, 000例, 效果优良率为50%~60%, 高位截肢率从最初的30%~80%降低到3%~5%。我们对全国11家医院1983~1998年以中药为主治疗的TAO 8 603例患者进行流行病学调查结果显示, 治疗效果差和截肢率分别为10.9%及1.4%。 在初期, 中药为主治疗TAO, 是以传统和自行组方治疗为主, 随意性大并难以归类统一。从1980年以后, 采用科学方法对中药进行了浓缩、精制和单体提纯。质量可控, 效价稳定, 使用方便, 副作用少, 医患喜用。治疗机制具有“多靶”效应。主要常用的口服中药制剂有通塞脉片、复方丹参滴丸、血府逐瘀汤片 (冲剂) 、通心络胶囊和银杏叶片等。静脉注射剂有脉络宁、川芎嗪、血塞通、参红 (丹参、红花) 和金纳多等。 2.2 抗血小板制剂 从上世纪70年代以后, 各种治疗TAO的化学药物逐渐应用于临床, 从而改变了TAO治疗少药的局面。此类药物较多, 现将常用和效果较好的抗栓药物分类: (1) 血小板花生四烯酸代谢抑制剂:环氧化酶抑制剂有阿司匹林;血栓素A2(TXA2) 合成酶抑制剂有奥扎格雷钠 (丹奥) 和达类格雷 (38485) ;血栓素A2受体抑制剂有AH-23848等。 (2) 腺苷酸环化酶活化剂:磷酸二酯酶抑制剂有双嘧达莫 (潘生丁) 、西洛他唑、己酮可可碱;环磷酸腺苷 (c AMP) 活化剂有PGI2及其衍生剂贝前列素钠 (德纳) 、依诺前列素、PGE1、脂性PGE1(凯时) 和α-环糊精性PGE1等。 (3) 血小板受体抑制剂:二磷酸腺苷 (ADP) 受体抑制剂有噻氯匹啶和氯吡格雷 (波立维) 等;此外有5-羟色胺A2受体抑制剂有安步乐克及抗血小板活化因子抑制剂和血管内皮素受体抑制剂 (如波生坦) 等。 总之, 中药制剂的作用比较类同, 而抗血小板制剂的作用途径各有不同。对此相加用药有增效的作用。此外, 对病情严重者, 根据需要也可选用溶栓剂、降纤酶和抗凝剂, 可以通过降低血液黏度, 防止血栓形成和有利微循环灌注, 对改善肢体的缺血状态有帮助。 3 手术治疗 3.1 动脉重建 3.1.1 自体静脉转流术的应用情况 TAO是发生于肢体远端的炎症性阶段性动脉闭塞病变, 流出道好者较少, 且转流手术效果也有明显差异。例如Nakajima报道自体静脉转流术4年通畅率为:膝上100%, 膝下80%。Suzuki等报道股腘动脉转流术15年的通畅率为60%。与此相反, 1998年Sasajima等为61例T