1高血压患者健康管理实施方案.docVIP

PAGE PAGE 35 高血压患者健康管理服务工作实施方案 一、服务内容与流程 （一）乡镇卫生院/社区卫生服务中心 社区卫生服务中心、乡镇卫生院负责高血压患者健康管理项目的具体实施。在项目实施过程中，要接受市疾控中心慢病科的技术指导和考核评估。 根据全市高血压患者服务工作计划，拟定本辖区高血压患者服务年度计划，并组织村医收集辖区高血压患者基本信息，结合高血压患者筛查信息等，建立服务信息台账，按照《高血压患者健康管理服务规范》及《城乡居民健康档案管理服务规范》，重点做好以下服务工作： 1、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 2、高血压筛查 （1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理服务。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 (3)建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 3、患者的随访管理（分级管理、以干预为重点） (1)每年要提供至少4次面对面的随访。（各种方式，如电话随访方式） (2)测量血压并评估是否