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烟台市申请教师资格人员体格检查表 姓 名性别申报学段及学科 姓 名 性别 申报学段及学科 身份证号 联系方式 肝炎 主检医师意见： 既往病史 结核 皮肤病 性传播性疾病 签名： 一寸照片 裸眼视力 精神病其他 右： 左： 本人签名： 右：矫正度数 检查者左：矫正度数 医师意见： 眼 科 色觉检查 眼病 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 检查者  签名： 血压/kpa 血压 / kpa 检查者 医师意见： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 肝 脾 神经系统 肾 签名： 其它 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见： 外 皮肤 面部 关节 科 脊柱 四肢 检查者 其它 签名： 耳 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见： 鼻 喉 嗅觉 耳鼻咽喉 检查者 签名： 口 唇腭 医师意见： 腔科 腔 科 牙齿 （齿缺失——————+——————） 其它 签名： 胸 胸部透视 医师意见： 签名： 透 若胸透异常，则进行胸片检查 检查结果: 医师意见： 签名： 肝 肝脏功能 医师意见： 签名： 功 若转氨酶异常，需进一步明确诊断 检查结果： 医师意见： 签名： 生殖科（仅限申请幼儿园教师 妇 资格认定人员） 淋 球 菌 梅毒螺旋体 滴虫 主检医师意见： 科 外阴阴道假丝酵母菌 体检  主检医师签名： 签名： 结论 年 月 日（医院盖章） 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取 得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因。