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少儿感觉统合能力发展评定量表 少儿姓名：性别：年龄：年级： 寿辰：年代日测查日期： 家庭地点：邮政编码： 爸爸职业：妈妈职业： 联系电话： 住处电话：手机： 各位家长： 少儿学习能力的发展主若是身体运动神经系统的优异协调，为了认识少儿学习能力存在 哪些阻挡，第一要认识他们脑生理和行为发展的情况。请家长依照孩子的平常表现认真填写 以下问卷，题中所述情况只要有一项吻合就算。 从 很 有 常 总 不 少 时 常 是 这 这 候 如 如 样 样 此 此 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边 手脚笨拙，简单跌倒，拉他时仍显得粗笨 俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。 7. 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。 8.  54321 9.  不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 喜欢引人，捣蛋，恶作剧。  5 4 3 21 10. 经常自言自语，重复别人的话，而且喜欢背诵广告语言。 11. 表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。 12. 分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。 13. 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 14. 组织力不好，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 15. 对亲人特别浮躁，强横无理，到陌生环境则害怕。 16. 害怕到新场合，经常不久就要求走开。 17. 偏食、挑食、不吃青菜或软皮。 18. 害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。 19. 简单粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢害怕镜头。 看电视或听故事，简单大受动人，大叫或大笑。 严重怕黑，不喜欢在空房，各处要人陪。 清早赖床，夜晚不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。 简单生小病，生病后常不想上学，经常没有原因拒绝上学。 常吮吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。 24. 换床睡不着，不能够换被或寝衣，出外常担忧睡眠问题。  54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 25. 独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发性情。 不喜欢同别人聊天和玩碰触游戏，视洗脸和洗浴犯悲伤。 过分保护自己的东西，特别讨厌别人由后边凑近他。 怕玩沙土、水，有洁癖倾向。 不喜欢直接视觉接触，常需用手来表达其需要。 对危险和悲伤反应愚痴或反应过于激烈。 听而不见，过分沉寂，表情冷漠又无故嘻嘻。 过分沉寂或坚持奇怪玩法。 喜欢咬人，而且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。 内向、柔弱、爱哭，又常会触摸生殖器。 穿脱衣裤、扣钮扣、拉拉链、系鞋带，动作缓慢、笨拙。 执拗、偏执、不合群，怪异。 吃饭经常掉饭粒，口水控制不住。 语言不清，发音不好，语言能力发展缓慢 懒散、动作慢、做事没有效率。 不喜欢翻跟头、打滚和爬高 上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸，以及自己擦屁股。 54321 26. 27. 上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔，登攀或荡秋千。 54321 28.对小伤特别敏感，依赖别人过分照料 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 不善于玩积木，组合东西，排队，投球。 5 4 3 21 46. 怕爬高，拒走平衡木。 5 4 3 2 1 47. 到新的环境很简单迷失方向。 5 4 3 2 1 48. 看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。 5 4 3 2 1 49. 阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颠倒。 5 4 3 2 1 50. 不专心，坐不住，上课常左右看。 5 4 3 2 1 51. 用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字慢而且常超出格子外。 5 4 3 2 1 52. 看书柬单眼酸，特别害怕数学。 5 4 3 2 1 53. 认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。 5 4 3 2 1 54. 混淆背景中的特别图形，不易看出或认出。 5 4 3 2 1 55. 对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。 5 4 3 2 1 十岁以上少儿的家长填写以下问题： 56. 使用工具能力差，对劳作或家事均作不好。 5 4 3 2 1 57. 自己的桌子或周围无法保持干净，整理上很困难。 5 4 3 2 1 58. 对事情反应过强，无法控制情绪，简单消极。 5 4 3 2 1 少儿的主要问题和困难：__________________________________________________________________________________ 少儿