中国农业银行对公客户身份识别信息采集表.docxVIP

附件3 中国农业银行对公客户身份识别信息采集表 客户基本信息 客户中文名称 客户类型 客户英文名称 国别 身价证件类型 身份证件号码 身份证件有效期 所属行业 注册地址 实际经营地址 经营范围 组织机构代码 组织机构代码 有效期 税务登记证号码 资产总额 营业收入 从业人员数 法定代表人或负责人信息 姓名 法定代表人或负责 人标识 ￡法定代表人 ￡负责人 国籍 证件号码 证件类型 证件有效期限 实际控制人信息 姓名 国籍 证件号码 证件类型 证件有效期限 授权办理人信息 姓名 国籍 证件号码 证件类型 证件有效期限 联系方式 代办事项  股东或投资人信息 一 姓名/名称 持股比例或投资份额 证件号码 证件类型 证件有效期限 二 姓名/名称 是否控股股东 持股比例或投资份额 证件号码 证件类型 证件有效期限 三 姓名/名称 是否控股股东 持股比例或投资份额 证件号码 证件类型 证件有效期限 受益所有人信息（￡正常￡简化￡豁免） 一 姓名 证件号码 证件类型 证件有效期限 地址 二 姓名 证件号码 证件类型 证件有效期限 地址 三 姓名 证件号码 证件类型 证件有效期限 地址 备注 （客户盖章） 年 月 日 调查机构 调查时间 客户经理（签字） 复核人（签字） 注：1.符合豁免条件的，可不填写受益所有人信息栏。 2.本表正反而打印。 3.如股东或投资人、受益所有人数量较多，请自行打印反面作为附件。