颅内血管畸形切除术麻醉技术.docxVIP

颅内血管畸形切除术麻醉技术 （一）外科要点 1.概述脑血管畸形是脑血管先天性、非肿瘤性发育异常，是指脑血管发育障碍而引起的脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响。其破裂出血主要表现为脑内出血或血肿。其多见于年轻人，得到确诊年龄平均为20一40岁。颅内动静脉畸形是脑血管畸形中最多见的一种，位于脑的浅表或深部。畸形血管是由动脉与静脉构成，有的包含动脉瘤与静脉瘤，脑动静脉畸形有供血动脉与引流静脉，其大小与形态多种多样。大部分中到大的动静脉畸形（直径＞3cm），在动静脉畸形颅骨表面中心位置以标准的头皮瓣及颅骨切开术切除。小的动静脉畸形（直径＜3cm）、许多低流量的血管造影模糊的血管畸形，以及许多深部的血管畸形，需要脑立体定位颅骨切开术。 2.通常的术前诊断畸形、硬脑膜动静脉缺如畸形、血管造影模糊的血管畸形、脑内出血、蛛网膜下腔出血、癫痛发作、进行性神经系统损害、偏头痛或血管性头痛。 3.手术规程（动静脉畸形，AVM）见表3 体位 根据损伤部位选取仰卧、侧卧舒适位置（侧俯卧位） 切口 额、颞、枕及枕下或联合切口 特殊设备 手术显微镜、双极电凝、动脉夹，血液回收装置 特殊注意 事项 控制性降压、神经保护药、微低温 术毕考虑 保持MAP65～75mmHg，防止静脉壁压力升高，幕上畸形给予预防性的抗惊厥类药物；防止术后正常 灌注压突破综合征 手术时间 4～10h EBL 500～3000ml，多者可以超过10000ml 术后护理 ICU，保持MAP65～75mmHg，ICP监测 病死率 1%～10%，与AVM大小、部位及静脉回流模式有关 并发症 神经系统疾病 颅内出血 脑水肿 卒中 脑积水 大量失血 血栓栓塞 感染 疼痛评分 3～4分 （二）患病人群特征 1.年龄15-40岁常见。 2.男：女2：1。 3.发病率0.5%～1%（美国人口）。 4.病因先天性、创伤性、硬膜AVM。 （三）麻醉要点 1.术前准备AVM是动静脉未通过毛细血管循 环而直接连接的，可以发生在大脑和脊髓的任何部位，从被称为隐匿的畸形的微小病变发展成为占据大脑半球大部分的较大的病变。由于是先天的，AVM通常直到患者十几、二十几岁时才有明显的临床表现。典型的患者在其他方面是健康的，组织学检查发现静脉壁薄，没有肌层，于是血管壁表现出不能控制正常的血管舒缩，不能对PaCO?变化产生反应。治疗包括外科手术切除、神经介入栓塞治疗，或者脑功能区定位放射外科治疗，单独应用一种或几种联合应用。脑功能区定位对于保证深部的AVM切除的安全是必不可少的。 （1）呼吸系统：颅内出血可能导致神经源性肺水肿，低氧血症。 （2）心血管系统：通常情况下，这些患者没有其他心血管疾病。由于近期颅内出血或由于内膜下继发性损伤致儿茶酚胺释放，出血可致心电图异常。 （3）神经系统：临床症状依据AVM部位和大小，以及或高或低流量病变表现不同。 （4）血液系统：常于术后发生周围脑组织肿胀和血管手术部位出血，出现这种情况的原因尚不清楚。 （5）实验室检查：CBC，其他病史和体格检查所提示的检查，尤其是电解质分析和凝血功能检查。 （6）术前用药：小剂量的咪达唑仑。 2.术中麻醉参见颅内动脉瘤颅骨切开术麻醉要点。为预防术中大出血可能，常采用以下措施。 （1）轻度血液稀释减少红细胞丢失。 （2）适当控制性降压减少出血。 （3）手术中自体血液回收。 （4）适当应用糖皮质激素提高应激能力。 3.术后恢复 （1）并发症：神经系统损害、脑水肿及ICP升高、小 脑内出血、癫痫发作。 （2）疼痛治疗：按需使用PCA术后镇痛。 （3）辅助检查：CT检查。