脊柱手术麻醉技术.docxVIP

脊柱手术麻醉技术 （一）外科要点 1.概述青年和中年患者通常身体状况良好，老年患者常合并有心血管疾病和（或）呼吸系统疾病。 骨科老年患者的问题：老龄社会的发展决定了骨科手术中庞大的老年患者群。绝经后骨质疏松、年龄相关骨质疏松增加老年患者的骨折风险。年龄相关骨质疏松可能与甲状旁腺激素的增加、维生素D与生长激素的减少有关。虽然理论上所有部位都有骨折的风险，但是胸椎、腰椎、股骨、肱骨近端和手腕是骨折最高发的部位。骨质疏松还影响术后的骨质融合。围术期死亡的主要危险因素是高龄。直接致死因素是心血管与呼吸系统并发症。 2.通常的术前诊断腰椎间盘突出，退行性腰间盘病变，骨折，原发性或转移性脊柱椎体肿瘤，脊柱化脓性或结核性骨髓炎。 3.手术规程见表 显微椎间盘切除术 后路脊柱重建术 体位 侧卧，俯卧 侧卧，俯卧 切口 在相应的椎体后侧正中或稍偏正中 在相应的椎体后侧正中或稍偏正中 显微椎间盘切除术 后路脊柱重建术 特殊设备 显微镜，光源，专门拉钩，小而深的切口切割器械 专门拉钩，小而深的切口切割器械，骨折内固定器械 抗生素 头孢唑啉1g，静脉注射 头孢唑啉lg，静脉注射 手术时间 0.5～1h 3～6h，包括得到X线片 的时间 术毕考虑 缝合较少 术后患者脊柱处于不稳 定状态，在患者苏醒前尽快搬到床上 出血量 25～100ml 200～5000ml 术后护理 PACU PACU/ICU 病死率 低 恶性肿瘤或败血症： 1%～2% 其他：＜0.1% 并发症 神经损伤 硬膜撕裂 感染 心力衰竭 呼吸衰竭 神经损伤 气胸 感染 疼痛评分# 5分 6分 疼痛评分按视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）评估 （二）患病人群特征 1.年龄范围16-60岁。 2.发病率常见，男多于女。 3.病因学退行性病变，创伤，先天性，感染和肿瘤。 （三）麻醉要点 舒适医学的发展不仅要求麻醉医生提供良好的术中麻醉与术后镇痛，还要为术后功能锻炼创造条件。本章主要讨论围术期影响骨科手术预后的相关因素。根据患者和手术的需求选择恰当的麻醉方法，为麻醉医生实施骨科麻醉提供指导意见。 1.术前 （1）循环系统：老年患者骨科手术后心血管事件的风险增加。可能的原因如下：①合并症多；②器官功能不同程度受限；③部分骨科手术会导致全身炎症反应综合征；④部分手术导致大量失血；⑤术后疼痛明显。这些因素引起应激反应，导致心动过速、高血压，从而提高心肌氧需造成心肌缺血。 由于骨科疾病影响患者活动，通过体力负荷评价心脏功能不易实施。但术前冠脉造影或冠脉支架并不能改善患者的生存率。因此降低围术期的心血管应激反应是减少心血管事件的根本。老年患者术前服用β受体阻滞药可以有效预防骨科手术后的心脏并发症。 围术期心脏并发症高风险的骨科患者，术后应进行心肌缺血的监测。术后心肌缺血的及时诊断治疗对降低术后死亡率意义重大。并且术后有无心肌缺血直接关系到能否下地开始康复训练。肌钙蛋白是检测术后心肌梗死的敏感指标。 （2）呼吸系统：术后呼吸系统并发症的发生率随年龄增加逐渐升高。与年龄相关的闭合容量增加、FEV减少及动脉氧分压的下降有关。年龄每增加10岁，FEV，便减少10%。髋关节骨折术后的低氧血症比接受非骨科手术的同龄患者更严重，与手术中造成的肺栓塞有关。肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者骨科手术术后呼吸系统并发症发生率较高，应予重视。 （3）神经系统：术后谵妄延长住院时间、延缓功能锻炼，与痴呆、术后死亡相关。谵妄主要表现为注意力和认知缺陷、烦躁不安、焦虑、妄想和幻觉。部分患者表现为淡漠型谵妄、寡言少语、不易诊断。谵妄的危险因素包括高龄、酗酒、术前痴呆或认知障碍及服用精神药物。可能导致谵妄的因素包括低氧血症、低血压、高血容量、电解质异常、感染、睡眠剥夺、疼痛、使用苯二氮草类药物和抗胆碱能药物。 麻醉药和镇痛药的药动学和药效学在老年患者均发生改变，因此常规成人剂量即可对老年患者的中枢神经系统造成长时间的影响。识别高危患者、术后早期活动、充分的术后镇痛、保持正常睡眠周期与避免使用精神类药物等措施有助于减少谵妄的发生。一些没有椎体外系作用的抗精神病药物可用于急性谵妄的治疗。 （4）骨科手术的血栓预防：血栓栓塞仍是骨科手术后的最主要并发症。以全髋、全膝关节置换及髋部和骨盆骨折手术的血栓栓塞发生率最高。发生深静脉血栓和肺栓塞患者的短期和远期死亡率均增加。 （5）预防措施：抗凝药可用于深静脉血栓的预防和治疗。溶栓药则用于严重、可能致死的肺栓塞。Miller麻醉学推荐按照第九届美国胸科医师协会关于术后DVT和PE的指南进行围术期治疗。 ①LMWH作为治疗DVT和PE的首选，用于血栓预防时可以在术前12h或者术后12h以后开始使用。在大型骨科手术后甚至可以延伸预防措施至出院后35d。 ②华法林也经常用于D