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****小学学生心理健康档案 班级： 姓名： 学号： 年 月 日 本人情况 姓名 性别 民族 学号 本人照片 班级 出生年月 籍贯 家庭联系电话 邮编 家庭地址 入学时间 家庭成 员情况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 心理健 康状况 （六年） 人格完整 一 四 自我评价正确 一 四 六 年 综 合 评 价 一年 二 五 二 五 二年 三 六 三 六 三年 智力正常 一 四 人际关系和谐 一 四 四年 二 五 二 五 五年 三 六 三 六 六年 情绪健康 一 四 心理行为符合小 学生的年龄特征 一 四 综合评价 二 五 二 五 三 六 三 六 A、健康状态 B、不良状态 C、心理障碍 D、心理疾病 意志健全 一 四 适应能力强 一 四 二 五 二 五 三 六 三 六 预警状态 1、绿灯 2、黄灯 3、红灯 D、心理疾病 导致心理 问题的主 要原因 1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。 2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。 3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。 4、高考失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。 5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。 其他原因 心理健康 测评结果 组织单位 测评时间 测评方案 测评结果及建议 对 策 及 做 法 1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。 2、启动心理干预机制，缓解心理危机。帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。 3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。弥补人格形成上的不足。 4、列为重点关怀对象，由学校或相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。 5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。 6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。 7、到心理治疗机构接受心理治疗。 其他建议以及做法 监控过程 时间 监控方式 已采取的对策及做法 本人心理状态改变情况 心理辅导、咨询记录 班主任 签字 （所在学校盖章） 年 月 日 主管校长签字 注意:此表填写一定要如实。