临床助理病例问诊 .pdfVIP

临床助理病例问诊 经典病历——克隆氏病（crohn） 患者，男性，29 岁，主因腹痛约 20 小时而入院。病人开始时上 腹部疼痛，阵发性加剧，伴有发烧、恶心呕吐。后转移到右下腹部， 二便正常。 体检：体温 38.5 摄氏度，脉搏 100 次（每分），血压 100/80 毫 米汞柱，腹软，肝脾未触及，右下腹压痛并有反跳痛，肠鸣音正常。 化验：血白细胞 23*10 ⒐/L、中性 0.90. 符合阑尾炎急性诊断。经手术发现阑尾炎充血表面有多量脓性纤 维渗出。切除阑尾，当时未详查回盲部情况，出院两个月后，自觉阵 发性下腹痛，恶心、有时口吐胃内容物。发现右下腹肿块，逐渐增大， 偶有腹泻=腹胀、排便排气后好转。半年后再次住院，体检：生命体 征正常。锁骨上淋巴结不大，右下腹髂凹部扪及一肿块约 4*5CM 大小， 轻度压痛，表面光滑，较固定。直肠指检：右侧触痛，未扪及包块。 一、发热 问诊要点： 1.发病时间、季节。发病情况 （缓急）、病程、程度 （热度高低）、 频度（间歇或持续）、诱因等。 2.有无畏寒、大汗或盗汗。 3.询问多系统症状。是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、 呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节 痛；昏迷等。 4.患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5.治疗经过（药物、剂量、病程）。特别要对抗生素、退热药、 糖皮质激素、强心苷进行合理评估。 6.传染病接触史、疫水水源地居住及接触史、手术史、流产或分 娩史、职业特点等。 二、咳嗽、咳痰 问诊要点： 1.疾病的发生时间、年龄、性别。 2.咳嗽的程度与音色。 3.咳痰的性质与痰液的量。 4.伴随症状。是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咯 血及进行性体重下降等。 三、水肿 问诊要点： 1.水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况），是全 身性或局限性，是否为对称性、凹陷性，与体位变化及活动的关系。 2.询问有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相关症状，如 心悸、气短、咳嗽、咳痰、咯血；头痛、头晕、胸痛；腹胀、腹痛、 厌食、消瘦及尿量变化等。 3.询问水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。 四、咯血 问诊要点： 1.询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及量、其血中 有无混合物以区分是咯血还是呕血。 2.仔细询问发病年龄及咯血性状，以分析咯血的病因。 3.询问伴随症状，是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸 痛、咳嗽、咳痰首先考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳 或呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌。 4.须问清有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食 海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异位症所致的咯血）等。 五、胸痛 问诊要点： 1.询问发病年龄，发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。 2.询问胸痛发生的部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无 放射痛。 3.胸痛伴随症状。询问是否伴有咳嗽、咳痰、发热（见于气管、 支气管和肺部疾病），伴呼吸困难 （提示病变范围较大，如大叶性肺 炎、自发性气胸、肺栓塞等），伴咯血 （见于肺栓塞、支气管肺癌）， 伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克 （见于心肌梗死、夹层动脉瘤等）， 伴吞咽困难多为食管疾病（反流性食管炎等）。 六、呼吸困难 问诊要点： 1.呼吸困难发生的诱因，包括引起呼吸困难的基础病因和直接诱 因，如心、肺疾病，肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄人史 及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。 2.询问呼吸困难发生的快与慢，其病是突然发生还是缓慢发生， 是渐进发生还是有明显的时间性。 3.询问呼吸困难与活动、体位的关系 （如左心衰竭引起的呼吸困 难，表现为活动或劳累后加重，休息减轻，卧位时加重，坐位时减轻）。 4.呼吸困难伴随症状，如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等（发 作性呼吸困难伴哮鸣音，多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性呼 吸困难多见于急性喉头水肿、气管异物、自发性气胸、大面积肺栓塞； 伴发热多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎及急性心包炎时；伴一 侧胸痛见于大叶性肺