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慢性胆囊炎症病因病机及治疗原则 胆囊通常与胆石症同时存在。也有由于感染而引起的囊泡而没有胆石的人。其症常突然发作右上腹疼痛。(胆石者则常为阵发性绞痛)放射至右肩胛部。其急性发作常有发冷、身热,血中白细胞增高,或出现黄疸等证状。慢性者常有右上腹疼痛,时作时止,虽无身热等症,但常因饮食不合适而引起。目前临诊中最为常见。本文所论者,多着重于慢性胆囊炎症。 按中医辨证,胆囊炎之主要证状属“胁痛”“脘痛”“胆胀”“癖黄”之类证候。凡饮食失当,情绪不调,或受外感之邪传入肝胆,以致湿热蕴结,肝气郁滞,升降失司,胆汁滞阻,可见身热、胁痛,黄疸等症。或以热灼胆液,久而成石。肝胆与脾胃关系甚密,肝胆病既可来源于脾胃欠调而蕴成湿热,而肝胆之气失和又常致脾胃受病而厌食、恶心、呕吐。胆囊炎之病因病机,从其主证“胁痛”这一常见证状而言,于多种病证均可见到,如急性肝炎,慢性肝炎,肝硬化,肝寄生虫病,肝脓肿,肝癌以及急性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆道蛔虫病,肋间神经痛,几乎多以胁痛为主要证状。因而习见的病因病机分析,总亦包括在肝气郁结,瘀血停着,肝阴不足,外邪侵袭四种,而四种又互有影响或互相兼见。我们可据此而辨证论治。其治疗原则:外邪多以祛邪为主,利湿清热解毒;内伤气滞血瘀者,多以理气疏肝,祛瘀通络为主;肝血不足者,则以滋养肝肾,养血柔肝为治。而各种治疗亦往往相互交错参用。其治方有小柴胡汤,柴胡疏肝散,旋复花汤,复元活血汤,一贯煎,龙胆泻肝汤,逍遥散,乌梅丸等,以及配合金钱草,海金砂、蒲公英、败酱草,绵茵陈,大黄等单味药加减。而各地医家自创之验方效方,亦甚多,治效亦好。 余得日本友人相赠著作中,彼医治疗胆石证,胆囊炎所用方剂有:以大柴胡汤治胆石剧痛,胸胁苦满而便闭者。以柴胡桂枝汤治胆石症胁痛不明显,腹直肌紧张者,胆囊炎亦用之。以小柴胡汤治慢性胆囊炎久延不愈,症见发热,右胁下有钝痛者。若高热,咽喉干,渴甚剧者加生石膏。以四逆散治无便秘而疼痛较甚及胸胁苦满,季肋下腹直肌拘挛,手足冷、疳热者。并以《万病回春》之清热解郁汤(方为山栀子、苍术、各3克、川芎、陈皮、生姜、香附子各2克,枳实、黄连、甘草各1克、干姜0.5克)治胆石症、胆囊炎之不适应用柴胡剂者。并认为以芍药甘草汤治疝痛发作期,有松解肌肉紧张、缓解疼痛之效果等。 余治胆囊炎,除亦常选用以上各法各方药外。尚采用黄连汤,见效较理想。《伤寒论》谓:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”其方为:黄连三两炙甘草三两干姜三两桂枝三两(去皮)人参二两大枣十二枚(擘)半夏半升七味煮去滓,温服,昼三夜二。本方证是由胸中有热,胃中有寒,升降失司,表里失和所致。故立方以寒热并投,上下兼治。黄连汤为张仲景升降阴阳之方。成无已谓:“湿家下后,舌上如苔者,以丹田有热,胸上有寒,是邪气入里,而为下热上寒;此伤寒邪气传里,而下寒上热也。胃中有邪气,使阴阳不交。阴不得升,而独治于下,为下寒腹中痛;阳不得降,而独治于上,为胸中热欲呕吐。与黄连汤升降阴阳之气。”从黄连汤之配合而论,汪庵说:“黄连苦寒泄热以降阳,姜、桂辛温除寒以升阴,人参助正祛邪,半夏和胃止呕,甘草大枣调中止痛。上中二焦寒热交战,以此和解之。”按黄连汤实为小柴胡汤之变方,以桂枝代柴胡,以黄连代黄芩,以干姜代生姜。所谓“从中而和之法”。故其能收平调寒热,升降阴阳,和胃降逆之功。正如喻嘉言说的:“不问下寒上热,上寒下热,皆可治也。” 研究《伤寒论》的著名医家对黄连汤的评价尚多。再举柯韵柏,他说:“此亦柴胡加减方也。表无热,腹中痛,故不用柴、芩,君黄连以泻胸中积热,姜、桂以驱胃中寒邪,佐甘、枣以缓腹痛;半夏除呕,人参补虚。虽无寒热往来于外,而有寒热相持于中,仍不离少阳之治法耳。”王旭高亦说:“伤寒分表、里、中三治,表里之邪俱盛,则从中而和之,故有小柴胡汤之和法。至于丹田胸中之邪,则在上下而不在表里,即变柴胡汤为黄连汤,以桂枝易柴胡,以黄连易黄芩,以干姜易生姜,亦从中而和之法。” 从成、柯、王、喻、汪诸家之说中,得到的启示是胆囊炎之病、证,多为寒热错杂,阴阳失其升降。以六经分证,当在少阳范畴。和法是可以用的,小柴胡汤,柴胡桂枝汤等都属选用之例。余意以为在见证中,如急性发作,有畏寒、身热,胁腹疼痛,呕恶,大便欠调者,当视表、里证而和之。而对慢性胆囊炎,其证正如柯韵柏所谓“虽无寒热往来于外,而有寒热相搏于中。”是上下,不是表里。故虽亦可以小柴胡汤解少阳,但是和表里之方,不若用黄连汤以和上下,升降阴阳更为恰当。因之余遇慢性胆囊炎,或伴有胆石症证见胸中有热,胃中有邪气胁腹痛欲呕者,即用黄连汤为首选方。用以升降阴阳,寒热并投,上下兼治,寒散热消,胃和逆降,其证自愈。举例如下: (一)陈××男38岁1981年4月初诊右胁及脘部疼痛,时发时瘥,已历多日,胸部闷滞,略有热灼感,泛泛欲吐