库欣综合征 -大学医学课件.pptVIP

24h尿游离皮质醇(free cortisol)(24hUFC) 血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部随尿排出, 即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率, 不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高 库欣病及腺瘤轻度或明显升高 正常值：130～304nmol/24hU 连续3次正常, 可排除库欣综合征 地塞米松（dexamethasone, dxm）抑制试验 目的：下丘脑–垂体–肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？ 为何选择地塞米松？ ① 作用强大(泼尼松40倍)而用量小 ② 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定 ③ 地塞米松D环已经16α-甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮质醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定 目的：鉴别肥胖与库欣病 方法：口服地塞米松0.5mg, q6h，连续2天。 测定试验前及后第2天的24hUFC和血皮质醇 结果：正常人24h尿17-OH, 24 h尿游离皮质醇抑制到对照值50%以下。 库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下 小剂量地塞米松抑制试验 2.病因诊断 ACTH测定（外周血，岩下窦采血） 大剂量DXM抑制试验，甲吡酮试验等 影像学检查 垂体MRI 肾上腺CT 碘化胆固醇扫描 其他：B超 胸片 目的：鉴别异位ACTH综合征, 肾上腺皮质腺瘤或癌 方法：口服地塞米松2mg, q6h，连续2天。 测定试验前及后第2天的24 h尿游离皮质醇及血皮质醇 结果：库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。 异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制 大剂量地塞米松抑制试验 鉴别诊断 代谢综合征 2型糖尿病 肥胖症 严重抑郁症 长期酗酒者 一、Cushing’s disease治疗： 1.首选经蝶窦垂体瘤手术，最理想治疗方案 术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后, 泼尼松5～10mg/d维持6～12个月。术后4～6个月ACTH分泌功能可恢复 治 疗 2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全 切，另一侧次全切(90%)或全切。术后注意防治Nelson 综合征(皮肤黏膜色素沉着、ACTH升高、垂体瘤)。激素 替代治疗 3. 垂体放疗：传统分次照射或立体定位放射手术 4. 垂体大腺瘤：开颅手术 Nelson综合征 　是垂体少见的ACTH腺瘤。典型表现是Cushing’s病行双侧肾上腺切除术后大量肾上腺对腺垂体的抑制作用突然消失，导致垂体功能亢进，其中促黑激素增多，导致全身皮肤粘膜黑色素沉着，血浆ACTH增高。 5. 药物治疗 1)肾上腺靶向治疗-类固醇合成抑制剂： 甲吡酮，酮康唑，氨基导眠能，咪妥坦，依托咪酯 2)肿瘤靶向性治疗 生长抑素类似物—Pasireotide(SOM230),sst5选择性结合 以往的奥曲肽和lanreotide是sst2选择性配体，无效。 多巴胺受体增效剂-cabergoline（选择性D2受体激动剂）有效，溴 隐亭疗效有限。ACTH腺瘤有75%表达多巴胺D2受体。 血清素抑制剂（赛庚啶），GABA激动剂（丙戊酸钠）基本无效 3）糖皮质激素受体拮抗剂：RU486（米非司酮） 二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌： 手术治疗切除肿瘤 术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期 糖皮质激素替代治疗: 泼尼松20～30mg/d,逐步减量, 维持量 2.5～7.5mg/d,维持时间为6至18个月 三、不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗 正常人静脉滴注甲吡酮（30mg/kg，加于500ml生理盐水中，静脉滴注4h），当日或次日尿17-羟皮质类固醇较对照日增高2～3倍（至少增加6～7mg），而血浆皮质醇下降接近“0”。口服法，尿17-羟皮质类固醇增加较静脉法更明显。甲吡酮（即双吡啶异丙酮）试验是测定垂体分泌ACTH储备功能的一种方法。甲吡酮有抑制11-β-羟化酶的作用，因此应用该药后，血浆皮质醇含量减少（皮质酮含量亦减少），导致下丘脑分泌促肾上腺皮质释放因子（CRF）增多，后者又促使垂体分泌ACTH增多；同时血浆11-脱氧皮质酮和11-脱氧皮质醇含量亦增高。因ACTH测定复杂，所以一般多以测定尿17-羟或17-酮来间接了解ACTH的多少。11-脱氧皮质醇包括在尿17-羟和17-酮测定中，故应用甲吡