上消化道出血内科学 -大学医学课件.pptVIP

下列情况应考虑有活动性出血： 1.呕血与黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，伴肠鸣音活跃 2.经快速输液输血，周围循环衰竭表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 3.红细胞、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高； 4.补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次增高。 5.胃管抽出物有较多新鲜血 （四）出血的病因诊断 1.临床与实验实检查提供的线索 病史及体检 实验室检查：包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积 胃镜检查未异常：结肠镜检查 （四）出血的病因诊断 2.胃镜检查-：为首选检查方法 急诊胃镜检查多在出血后24-48小时内进行，并备好止血药物和器械 其诊断正确率高达80%-94%，可明确出血病因和部位；区分活动性出血或近期出血；还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性；更重要的可使用内镜进行立即止血。 内镜检查的禁忌症 1.心率120次/min， 2.收縮压90mmHg或较基础收縮压降低30mmHg. 2.血红蛋白50g/L等 （四）出血的病因诊断 3.X线钡餐检查: 主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下的小肠段，则有特殊诊断价值。 一般在出血停止和病情基本稳定数天后进行。 （四）出血的病因诊断 4、胶囊内镜（capsule endoscope，CE） 又称（wireless endoscope）：有助于小肠病变出血的诊断。 （四）出血的病因诊断 胶囊内镜检查 适应证： 1）无法解释的肠源性腹痛； 2）炎症性肠病； 3）缺铁性贫血； 4）消化吸收不良综合征； 5）肠道易激综合征； 6）小肠肿瘤、肠道息肉； 7）原因不明的消化道出血； 8）血管畸形、毛细血管扩张、血管瘤； 9）非类固醇抗炎药引起的肠道疾病。 （四）出血的病因诊断 胶囊内镜检查禁忌证： 1、有明显消化道动力异常者（主要是排空迟缓和无蠕动者）； 2、不完全性及完全性梗阻者、起博器或除颤器安装者； 3、检查不合作者。 胶囊内镜检查 （四）出血的病因诊断 5、放射性核素检查： 以99mTc-红细胞，静脉注射后用Y照相机或单光子发射计算机断层显像（SPECT）扫描检查，依据放射浓聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消化道出血的可能部位。此法简单、无创伤性， 常作为选择性腹腔动脉造影的初筛检查。 （四）出血的病因诊断 6.选择性动脉造影：诊断率可达7.98%, 1）急诊内镜未发现病变或新鲜及近期出血灶者; 2）临床考虑内镜不能到达病变部位者； 3）内镜发现有出血，但难于作出定性和定位诊断者； 4）因各种原因不能接受急诊内镜检查，而又需明确诊断者。检查时机应选择在活动性出血期，出血量0.5ml/分。 （四）出血的病因诊断 选择性动脉造影的禁忌证： 1、对造影剂过敏 2、心力衰竭、心房颤动 3、严重休克状态 4、昏迷患者 5、进行性腹主动脉硬化 （四）出血的病因诊断 7、小肠镜检查：适应症 1.原因不明的消化道出血。 2.克罗恩病（Crohn’s disease）。 3.小肠造影有异常。慢性腹疼，慢性腹泻，疑有小肠器质病变。 4.多发性息肉症候群。 5.小肠癌。 （四）出血的病因诊断 小肠镜检查禁忌症 1.有胃肠镜检查禁忌症者。 2. 腹腔广泛粘连。 3. 急性胰腺炎或急性胆道感染。 小肠镜检查:小肠间质瘤并出血 （四）出血的病因诊断 8.术中胃镜检查： 对于那些在手术时仍不能发现出血病灶 ，可作术中胃镜检查。可将胃镜通过病人口腔或于胃部切口插入胃内观察，尚可通过胃镜头端的灯光对肠壁作透照法检查，使血管网结构清晰显露，对确定血管畸形、小息肉等价值较大。 （四） 出血的病因诊断 9、手术探查： 对于各种检查不能明确出血病灶 ，持续大出血危及患者生命，必须行手术探查。 五、Treatment 抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位 一般急救措施：禁食、卧床休息、保持呼吸道通畅，严密监测患者生命体征，观察呕血和便血情况，定期复查血常规，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，必要时行中心静脉压测定。 五、Treatment 积极补充血容量 : 紧急输血指标： 1、患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。 2、心率大于120次/分或（和）收缩压低于90 mmHg（或较基础压下降25%）。 3、血红蛋白低于70g/l 或血细胞比容低于25%。 输血量以使血红蛋白达到70g/l左右为宜 五、 Treatment 食管胃底静脉曲张破裂大出血 1、药物治疗： 尽早给予血管活性药物如生在抑素、奥曲肽、特利加压素及垂体加