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病毒性肝炎中医定位的思考 慢性肝炎指不同的肝疾病（包括a、b、c、d、戊和庚）通过呼吸道、胃肠道和血液通道进入血液，通过血循环进入肝细胞复制，激活身体神经系统，通过细胞免疫、体液免疫或病毒直接影响肝细胞损伤，影响肝功能，并导致一些病理和生理损伤过程。各型病毒性肝炎的病理变化和临床表现基本一致, 基本病理特点为肝细胞的变性坏死、肝脏炎症和渗出反应, 部分发生淤胆性肝炎;临床常见表现为四肢懈怠、乏力、食少便溏、腹胀、黄疸等。 自古以来, 认识疾病和探索疾病规律的前提是疾病的定位。现代医学和中医学都重视疾病的定位, 但是定位的标准不同。现代医学以正常人体系统解剖学为定位基础;而中医则以脏腑的生理病理为定位诊断依据, 二者各有特色。这就提示中医学者在用中医的理论认识疾病时, 要尊重中医理论的特点, 以脏腑病理生理作为疾病定位诊断的主要依据。就像病毒性肝炎, 现代医学将病位定位在肝脏, 而从临床表现来看更接近于中医的脾脏;而目前中医临床恰恰受现代医学解剖影响将其定位中医肝脏。 中医普遍认为湿热疫毒入侵, 肝胆湿热, 引起肝胆脾肾等脏腑功能障碍, 进而出现湿热内生、阴阳两虚、气血失调等一系列病理变化。近年来不断有学者针对相关性问题提出质疑, 如张启明等人对黄疸病机通过统计学分析认为:肝胆湿热不是中医肝病的常见证型, 仅仅是西医学引进中国后, 近代医家的看法;脾胃湿热才是黄疸的病机。这说明黄疸病机应回归到中医是脾胃病, 而非肝胆病。联想到病毒性肝炎的中医定位, 是否也应该回归到中医的脾胃呢?针对这一问题笔者查阅大量资料, 经过深入思考, 对病毒性肝炎从肝胆论治提出质疑。 1 关于中医肝脏的生理功能的质疑 1.1 进一步拓展了唐容川的理论内涵 指肝具有疏通、调畅全身气机, 使之通而不滞, 散而不郁的作用。王冰注《素问·五常政大论》云:“生气上发, 故土体疏泄, 木之专政, 故苍气上达。”“疏泄”作为肝的功能提出首见于朱丹溪的《格致余论》:“主闭藏者肾也, 司疏泄者肝也。”此处肝的疏泄功能仅指疏泄男子精液而言。后世医家不断补充, 使其理论内涵得到延伸。晚清时期唐容川首次提出“肝属木, 能疏泄水谷。脾土得木之疏泄则饮食化。”此外, 后世王孟英、叶天士等也在此基础上有所发挥。逐渐形成了今天的肝之疏泄功能内涵:调节情志变化、脾胃运化、津液与血液运行等方面作用。 可见, 把肝主疏泄功能认为与脾胃相关, 是晚清时期才确立的。而且这种相关性的具体内容如何, 没有明确论述。有学者对中医脏象与现代医学的相关性进行研究, 如张启明等进行统计学分析认为:“与中医肝直接相关的组织器官是下丘脑、网状结构、边缘系统、视器、视觉传导路、本体觉传导路、前庭系统、蜗器、听觉传导路、运动传导路、支配肝、胆、胃、食管、脾曲结肠、胰腺、肺、胸膜的内脏感觉神经。另外, 与支配生殖系统的神经也有一定关系。”据此结论, 肝脏的疏泄功能与脾胃运化功能相关, 可能中医肝脏作用体现在对现代医学的肝、胆等起支配作用的内脏感觉神经上, 由于这些神经的支配, 可以控制胆囊排泄胆汁, 从而促进消化。 1.2 以神经图检测,中小企业视觉、运动、精神对于人体有相关作用 始于《灵枢·本神》:“肝藏血, 血摄魂。”其藏血的功能主要具有:养魂、柔筋、充目、华爪, 维持人体视觉、运动、精神情志的作用。如《素问·五脏生成篇》云:“故人卧则血归于肝, 肝受血而能视, 足受血而能步, 掌受血而能握, 指受血而能摄。”后世总结肝藏血的功能体现在贮藏血液、调节血量、收摄血液等三个方面。另外有“肝肾同源”说;肝为血脏, 以血为本等对后世指导临床治疗也有深远影响。 2 中医的肝脏与嘴唇 中医肝脏病主要表现在肝失疏泄、肝血不足、肝阳上亢及肝风内动等方面。肝失疏泄常见于情志抑郁、胸胁、乳房少腹不舒等气机郁滞证;头胀头痛、面红目赤、胁肋胀满、烦躁易怒等肝火上炎证;嗳气、呕恶、腹泻等肝气犯胃证;胁肋胀痛、攻窜作痛、脘腹胀满、肠鸣腹泻、吞酸嘈杂等肝脾不和、肝胃不和证;双目干涩、爪甲枯脆、肢体麻木、月经少或闭等肝血不足的表现。这些临床表现与病毒性肝炎的表现是有显著不同的。 显而易见, 中医肝脏的病理生理不是一个系统。从病理生理上中医肝脏与现代医学内分泌神经系统相关;现代医学的肝脏与中医的脾脏更接近。所以, 研究中医理论意义上的疾病, 进行疾病定位, 脏腑的生理病理特点更有实际意义。可见, 将病毒性肝炎定位于中医的肝胆是不合理的。 纵观近代肝病大家们, 中医药治疗病毒性肝炎, 特别是慢性期固护、调理脾胃为主要治疗原则。那么为什么不能将病毒性肝炎定位在中医的脾脏呢?这是因为在我们中医理论中似乎有一些理论, 支持着将病毒性肝炎定位在中医肝脏的依据, 但难以经受住推敲。 3 推断出来 3.1 发生学特点 《医贯·内经十二官论》有:“膈膜之下有肝