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附表2-1食源性疾病病例监测信息表 一、基本信息（在横线上填写相关内容，或在相应选项的“口”中打＜）病例编号：（系统自动生成） 患者姓名*:患者性别*: 男女是否住院：是否出生日期*:日（年龄）联系电话*:患者职业*:散居儿童托幼儿童学生教师餐饮食品业商业服务医务人员工人农民民工牧民 渔民 干部职员 离退人员家务及待业其他不详发病时间*:月 日时 患者姓名*: 患者性别*: 男女 是否住院：是否 出生日期*: 日（年龄） 联系电话*: 患者职业*: 散居儿童 托幼儿童学生教师餐饮食品业 商业服务医务人员工人 农民民工 牧民 渔民 干部职员 离退人员 家务及待业其他不详 发病时间*: 月 日时 就诊时间*: 死亡时间:家庭住址: 月 日时 二、暴露信息（怀疑进食某食品患病，请填写食品信息，可填写多行） 序 号 食品名称* 食品 分类1 加工或包 装方式2 食品品牌 进食地点* 购买地点* 进食时间* 进食 人数* 其他人 是否发病* 1 年 月 日 时 □是□否 注：以下信息可用序号填表 1、食品分类：（可自动关联） （1）肉与肉制品（2）蔬菜类及其制品（3）水果类及其制品（包括果脯和蜜饯）（4）水产动物及其制品（5）婴 幼儿食品（6）乳与乳制品（7）蛋与蛋制品（8）饮料与冷冻饮品类（9）包装饮用水（含桶装水）（10）粮食类及 其制品（含淀粉类、焙烤类及各类主食）（11）豆及豆制品（12）坚果、籽类及其制品（13）菌类及其制品（14） 酒类及其制品（15）糖果、巧克力、蜂蜜及其制品（16）藻类及其制品（17）油脂类（18）调味品（19）保健品 （20）其他食品（21）多种食品（22）混合食品（23）不明食品 2、加工或包装方式：（可自动关联） （1）餐饮服务业（2）家庭自制（3）预包装（4）散装（包括简易包装）（5）其他 3、进食或购买场所类型： （1）家庭（2）餐饮服务单位（3）集体食堂（4）零售市场（5）农村宴席（6）其他 三、症状信息*（在相应症状的“口”中打4至少填写一项） □腹泻：次/天 性状：□稀便□水样便□米沿样便□粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便口黑便 □其他 口腹痛□恶心□呕吐：次/天□发热 ℃ 口头痛口发弟□麻木 □呼吸困难 □吞咽困难□面色潮红□视物模糊□眼睑下垂口抽搐 口昏迷 □其他： 四、诊断结论*： 五、检测结果: 填卡医生:填卡日期: 填卡医生: