呼吸机相关性肺炎.pptVIP

1.口咽部细菌定植和误吸 〔1〕细菌的定植是VAP的“前奏〞 〔2〕细菌侵入方式： 细菌从气管周围进入肺部 细菌从气管插管中进入肺部 根底病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加细菌定植的时机 气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件 常见内源性感染因素 第十一页，共四十一页。 常见内源性感染因素 〔3〕有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致呼吸机相关性肺炎。 微误吸是指气管导管气囊与气道壁存在细小间隙而使口腔及鼻咽局部泌物流入下呼吸道。 第十二页，共四十一页。 2.胃容物反流和吸入 〔1〕食管括约肌功能缺失 〔2〕危重患者卧位不当 〔3〕胃容量和压力升高 常见内源性感染因素 第十三页，共四十一页。 3. 肺防御功能缺失：粘液纤毛去除系统 4. 机体免疫力下降 5. 低镁血症和外周血白细胞的增生：导致肺组织和免疫防御功能损伤 6. 其他：纤维蛋白原的增加可以产生肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血等。 ? 常见内源性感染因素 第十四页，共四十一页。 VAP的危险因素 声门下气囊上 区细菌寄植 第十五页，共四十一页。 1.抗菌药物选择依据： 〔1〕结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况 〔2〕患者的年龄、肝肾功能 〔3〕本科室、地区病原菌及耐药情况 〔4〕药代和药效学 〔5〕借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南 建立“最正确答案经验治疗方案〞 初始抗菌药物经验性治疗 第十六页，共四十一页。 2.早发性VAP：通常由敏感菌引起，应用单一抗菌药物 晚发性VAP：致病菌常为多重耐药菌〔MDR〕，需联合用药 3.MDR感染的高危因素有： 〔1〕90天内接受过抗菌药物治疗； 〔2〕本次住院＞5d； 〔3〕所在社区或医院病房中存在耐药菌高发； 〔4〕存在免疫抑制性疾病和(或) 正在使用免疫抑制剂治疗。 ? 初始抗菌药物经验性治疗 第十七页，共四十一页。 降阶梯治疗方案 Day 1 留取微生物标本，开始经验性应用抗菌药物 (覆盖所有可能的病原体) Day1-3临床评估，临床病症改善 Day 3 微生物检查结果 微生物培养阴性 微生物培养阳性〔非MDR) 停用抗生素 降阶梯治疗： 广谱—窄谱 联合—单用 疗程7-8天 微生物培养阳性〔MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程10-15天 注意单位隔离 第十八页，共四十一页。 VAP 非抗生素防治策略 第十九页，共四十一页。 洗必泰口腔护理 手卫生 对于已经存在MDR菌感染病人做好床边隔离， 防止耐药菌的播散 戴手套和穿隔离衣，减少和 防止交叉感染 一般性措施： 第二十页，共四十一页。 口腔护理 口腔护理、口咽部定植与VAP的关系尚不清楚。牙菌斑可能是细菌的储主 严格的口腔护理能降低VAP的研究很少 调查说明大多数护士使用泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理 CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 Grap M. Amer J of Critical Care 2003;12:113-119. AACN VAP Practice Alert (美国护士协会 VAP 操作警戒) 第二十一页，共四十一页。 洗手 洗手在预防控制医院内肺炎中起重要作用 Albert, NEJM 1981; Preston, AJM 1981; Tablan, 1994 AACN VAP Practice Alert (美国护士协会 VAP 操作警戒) 在重症患者、医院环境以及医务人员手中革兰阴性杆菌大量存在，特别是气管插管患者的呼吸机管路上，如接近口腔的呼气管路。 接触患者前后洗手对于预防交叉感染非常重要。当医务人员有皮肤破损或皮炎时应戴手套。 尽管疾控中心〔CDC〕建议接触患者应洗手，但研究资料说明洗手依从性很少超过50％。 第二十二页，共四十一页。 预防应激性溃疡 防止应用质子泵抑制剂 防止长时间留置经鼻胃管 早期的胃造瘘和应用鼻肠管空肠营养 测胃剩余量 与消化道相关控制策略： 第二十三页，共四十一页。 EN时胃潴留护理 经胃喂养可采用间断输注的方式，经 幽门后喂养需连续输注 经胃喂养的患者第1个48h内应每4h检 测胃剩余量，到达喂养目标后可每 6—8h一次 胃内剩余量﹥200ml，可应用促胃肠 动力药 胃剩余量﹥500ml，应停止EN 经幽门后喂养的患者出现胃潴留时，可