1例度房室传导阻滞致阿-斯综合征的急救体会.docxVIP

1例度房室传导阻滞致阿-斯综合征的急救体会 1 呼吸静动态及并发症 这个人，78岁。因阵发性晕厥20小时, 心动过缓10小时入院。既往体健, 否认高血压、糖尿病、心脏病等病史, 无吸烟、肥胖、高血脂等危险因素。患者于入院前2天曾行重体力劳动, 1天前骑车途中突然头晕, 随即意识丧失, 摔倒于慢速行驶的一辆汽车旁, 左头顶及左肩部软组织裂伤, 并出现呼吸不规律, 呕吐少量胃内容物1次。半小时后被送入当地医院急诊科。查体:脉搏46/min, 呼吸10/min, 血压150/74 mmHg。深昏迷, 双侧瞳孔等大等圆, 直径3.5 mm, 对光反射消失。面色苍白, 大汗淋漓, 口唇无明显发绀, 左头顶部可见一2 cm长裂伤并少量渗血。心界不大, 心率46/min, 律不齐, 心音低钝。腹平软, 无压痛及反跳痛, 肝、脾肋下未触及。生理反射、病理反射均未引出。心电图检查示:Ⅱ度Ⅱ型～Ⅲ度房室传导阻滞 (AVB) , 右束支传导阻滞 (RBBB) 并左前分支阻滞 (LAH) 。立即给予持续吸氧、心电监护、脱水、利尿, 同时应用呼吸兴奋剂及地塞米松, 心率波动在36～50/min, 血压120～169/69～142 mmHg, 呼吸20/min, 意识一度清醒。但2小时后连续数次出现呼吸暂停、心率缓慢 (20～40/min) 、意识丧失, 每次持续1～2分钟, 经胸外心脏按压可恢复。肌内注射阿托品0.5 mg, 发病4小时后转入第四军医大学唐都医院急诊科。查体:心率14/min, 呼吸19/min, 血压85/50 mmHg。意识蒙眬, 口唇发绀, 双侧瞳孔等大等圆, 对光反射迟钝。颈软, 胸骨左缘第三肋处可触及骨擦音 (考虑胸外按压所致肋骨骨折) 。双肺呼吸音清, 可闻及散在湿啰音, 心音遥远, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢及神经系统检查未见新的阳性体征。即时心电图示:Ⅲ度AVB, 交界区逸搏心律 (12/min) 。初步诊断:心搏骤停;胸部外伤, 肋骨骨折。立即给予持续胸外心脏按压, 静脉注射肾上腺素、阿托品, 8分钟后心搏恢复, 但14分钟后心率再次下降, 心肺复苏2分钟恢复。5分钟后行气管插管呼吸机辅助呼吸, 呼吸有所改善, 心率仍不稳定 (36～43/min) 。入院后2小时心内科会诊, 确诊为Ⅲ度AVB致阿-斯综合征。建议异丙肾上腺素持续静脉滴注, 紧急安装临时心脏起搏器。家属拒绝应用临时起搏器。给予5%葡萄糖注射液500 mL加盐酸异丙肾上腺素1 mg静脉滴注后, 心率迅速回升并趋于稳定 (60～70/min) , 血压维持在90～120/60～80 mmHg, 意识转清。至次日晨8:00自主呼吸完全恢复, 撤离呼吸机。应家属要求转我院行保守治疗。 我院门诊查体:脉搏79/min, 呼吸19/min, 血压132/72 mmHg。意识清。双肺呼吸音清晰, 未闻及干、湿性啰音, 心界不大, 心率79/min, 律齐, 心音有力, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软, 肝、脾肋下未触及, 肠鸣音正常。胸部X线片及CT、心肌酶谱、血糖、电解质、肾功能均未见明显异常。心电图检查示:窦性心律, 心率75/min, Ⅰ度AVB, RBBB并LAH, 频发房性早搏 (房早) 。门诊给予地塞米松10 mg静脉注射、5%葡萄糖注射液500 mL加盐酸异丙肾上腺素1 mg缓慢静脉滴注, 收住内科。入院后追问病史, 既往无高血压、糖尿病及心脏病, 近2年劳累后易出现胸闷、头晕, 从未行心电图等检查。入院诊断:冠心病, Ⅲ度AVB。给予持续吸氧、心电监护, 持续静脉滴注5%葡萄糖注射液500 mL加盐酸异丙肾上腺素1 mg, 维持窦性心律在50～60/min, 同时静脉滴注硝酸甘油、二磷酸果糖、参脉注射液、地塞米松及大剂量维生素C。入院12小时后停用异丙肾上腺素, 72小时撤除心电监护, 入院第1、3、5天查心肌酶谱均正常。入院第7天复查心电图示:窦性心律, 偶发房早, RBBB并LAH。临床治愈出院。1个月后患者再次因劳累发作晕厥10分钟, 送我院急诊科。查体:心率20/min, 呼吸18/min, 血压80/60 mmHg。意识蒙眬, 心音低钝。心电图检查示:Ⅱ度Ⅱ型～Ⅲ度AVB, 交界区逸搏心律 (20～40/min) , RBBB并LAH。仍诊断为冠心病、Ⅲ度AVB, 治疗同首次入院, 1周后临床治愈出院。 2 讨论 2.1 双束支阻滞的预防 本例平素身体健康, 无既往心电图资料提供对照, 但通过发病后1个月内心电图演变来看, 平素心电图表现为RBBB并LAH, 劳累诱因下转变为Ⅲ度AVB。RBBB并LAH是室内双束支阻滞中较常见的一种类型。双束支阻滞是引起Ⅲ度AVB最主要的原因, 慢性Ⅲ度AVB约90%是由双束支阻滞演变而