2009年欧洲临床微生物学和传染病学会及国际感染与肿瘤化疗学会感染性心内膜炎诊断和治疗指南解读.docxVIP

2009年欧洲临床微生物学和传染病学会及国际感染与肿瘤化疗学会感染性心内膜炎诊断和治疗指南解读 2009年9月，欧洲临床微生物和感染病理学杂志（esmd）和国际感染和肿瘤化疗杂志（ihd）联合发布了感染心内膜炎（ie）的预防和诊断指南。根据之前的专家共识，该指南包含了病理变化、病理生理、诊断、治疗、预防和预后评估等。现对其主要内容作一解读。 1 风湿性疾病 IE的年发病率为3~10例 /10万人次。以往多见于年轻心脏瓣膜病 (风湿性心脏病为主) 患者, 目前多见于无明确瓣膜疾病、但与医疗活动有关的老年患者及人工心脏瓣膜置换者。随着年龄增长, 其发病率逐渐增加, 并在70~80岁时达到最高, 约为14.5 例/10万人次。男女比例为2∶1。女性患者预后差、接受瓣膜置换术的概率相对小。 最新资料显示, 人工心瓣膜病、二尖瓣脱垂并发IE的发生率不断增加, 而风湿性疾病相关IE发病率不断下降。一些新的发病因素如心瓣膜修补术后、退行性瓣膜钙化、静脉注射吸毒等也不断增加, 而这些多与临床侵入性医疗操作导致的菌血症有关。 病原菌学也有变化, 葡萄球菌位居首位, 链球菌已退至第二位, 其次为肠球菌。该变化在不同地区可能不同, 发展中国家的变化较小, 发达国家如美国的葡萄球菌性心内膜炎增长较快。长期血液透析、糖尿病、血管侵入性检查、静脉注射吸毒是金黄色葡萄球菌性心内膜炎的主要因素。 2 病理 2.1 退行性瓣病 正常瓣膜内皮细胞抵抗循环中的细菌黏附, 防止感染形成。血液湍流、导管损伤、炎症及瓣膜退行性变引起瓣膜内皮损伤, 内皮下基质蛋白暴露、组织因子释放、纤维蛋白及血小板沉积, 有利于细菌黏附和感染。这些均与炎症、微小溃疡和微血栓有关。60岁以上人群中退行性瓣膜病变的检出率为50%, 提示老年人患IE的风险较高。即使无明显瓣膜损害, 内皮细胞炎症, 也可诱发IE。 2.2 致病性菌血症 菌血症不仅发生于创伤过程、也可见于咀嚼和刷牙。其严重程度及病原体黏附瓣膜能力均为重要。通常自发性菌血症的持续时间短、临床症状较轻, 但其发病率较高。这可解释为何多数IE并无明显创伤病史。 2.3 功能作用于免疫组化 IE的常见病原体包括金黄色葡萄球菌、链球菌属和肠球菌属。它们均有黏附损伤瓣膜、改变局部凝血活性、局部增殖能力, 并具备多种表面抗原决定簇, 对宿主损伤瓣膜表达的基质蛋白具有黏附作用, 黏附后的病原微生物对宿主防御可能产生耐受现象。 3 诊断 3.1 并发症及其预防 根据致病微生物、有无基础心脏病及临床特点, 推断临床诊断。以下临床表现者应怀疑IE: (1) 新出现的心脏杂音; (2) 原因不明的栓塞事件; (3) 原因不明的败血症; (4) 与下列有关的发热:心脏人工材料包括人工心瓣膜、起搏器、埋藏式心脏复律除颤器 (ICD) 、导管侵入检查等;既往IE史;瓣膜病或先天性心脏病。其它易患因素包括免疫缺陷疾病、近期菌血症、慢性心力衰竭、新发传导阻滞、血培养阳性或慢性Q热血清学阳性、血栓现象 (如Roth斑、Janeway损害、Oslar结等) 、非特异性神经系统表现、肺部栓塞或浸润征 (右心IE) 、原因不明的周围组织脓肿等。 3.2 血肿及新发生的人工专业前膜 在IE的诊疗及随访过程中, 经胸超声心动图 (敏感性40%~60%) 和经食管超声心动图 (敏感性90%~100%) 检查很重要。其主要征象包括赘生物、脓肿及新发生的人工瓣膜裂孔。金黄色葡萄球菌的毒力强, 临床破坏性大, 对其感染者应常规行超声心动图。 已有瓣膜病变如二尖瓣脱垂、严重瓣膜钙化、人工瓣膜者及赘生物2 mm或无赘生物者, 超声诊断较难。某些病变可能类似赘生物, 如瓣膜黏液变、系统性红斑狼疮、类风湿疾病等。故对初始超声检查阴性者, 如高度怀疑IE, 可于7~10 d后复查。 此外, CT、MRI、正电子断层扫描 (PET) 和放射性核素扫描 (ECT) 在IE的诊断中也逐渐应用, 但其临床疗效待定。 3.3 血培养阴性者 血培养阳性仍是诊断IE的基石, 药敏试验结果也为治疗提供依据。血培养阴性者约2.5%~31%, 常见原因是临床已用抗生素治疗。如结果不明且患者病情允许, 可考虑暂停抗生素并重复血培养。有些病原菌在常规培养条件下增殖受限, 或需特殊培养方法。 3.4 电子显微镜的应用 手术切除的瓣膜组织及赘生物应行病理学检查, 明确其病原微生物, 以利于临床治疗。电子显微镜的敏感性高, 有助于描述新的微生物特征。一些病原微生物如葡萄球菌、军团菌可通过血清间接免疫荧光试验或酶联免疫法确诊。尿免疫分析法用于检测微生物降解产物。但上述方法尚未纳入目前的诊断标准中。 3.5 手术的ie患者活检 聚合酶链反应 (PCR) , 可为病原微生物难以培养和无法培养的IE患者提供快速、可靠的检验结果