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新技术、新工程申请表 技术名称： 申请科室： 技术负责人： 申请时间： ******* 八、申请开展该项技术的科室承诺 如获准该项新技术在本科室发展临床应用，本科室重承诺： 1兀故+＞昭 生产建立兵团第九师医院新技术、新工程管理方 1、严格按照 法的有、关规定：港立和完善技术应用的规章制度和操作规，确保医疗 质量和医疗安全。 2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期承 受评估。 申请科室主任承诺: 签名： 年 月日 医教处主任签名: 九、审批意见 医疗质量与安全管理委员会意见: 签名： 年 月日 十一是供的其他相关资料 1、国外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术 资料 2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件 II 士，’’“ 〃?翳， 碧： ，， ，， 聚〃，， II // // ’7千〃、 ?胃辛，：？置辛, ~胃辛 ~ ~胃辛、 // 〃 /； ，〃机 好〃 〃 I II ， ，， O ，， ，士’ ？ ？，士？ 〃/ *〃 Bo 一、新技术、新工程根本信息简表 技术名称 申报科室 工程主要 协作单位 包（括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、 科学性等） 新技术、 新工程简 预期成果 形式或者到 达的目标 限（100 字） 二、技术在国外的应用和准入情况 〔包括该项技术在国外的应用时间、围、例数及获得相关监视管理部门的准 入情况〕 技术的安全性、有招品匕静济性及其与现有同类技术 〔需有相关的指标说明，并提供国外应用实践的数据支撑〕 四、申请科室开展该项技术的必要性与可行性 〔包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等〕 五、新技术应用方案及风险防: 〔包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规及对可能浮现的并发症等不良反 响的防措施，及风险防应急预案〕 六、学科、人员及设施、设备条件: 〔包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用 该项技术有关人员的学习、培训情况等〕 七、技术临床应用效果评价 临床应用效果评价的方法与指标: