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骶尾部窦道的临床及病理分析 仙女骨尾骨的软组织感染在临床上很少见。大多数治疗方法都是明确的，但仙女骨尾的通道很少。其中，文献报告的大多数都是藏毛结节，影响患者的日常生活，手术容易重复。这对医生和患者来说是一个微妙的问题。仙女骨关节后关节的治疗相对简单，对软组织感染更为复杂。笔者研究2011年5月至2012年5月收治骶尾部窦道患者7例,对其临床表现及术后病理进行分析总结,明确不同病因及其手术方式的选择。 1 数据和方法 1.1 外院治疗及并发症 7例患者,其中男性3例,女性4例;年龄为22~59岁;病史8个月~10年。临床表现为骶尾部感染或慢性窦道分泌物,部分患者于外院行理疗、抗感染治疗或切开引流术、窦道刮除术、切除术等,均复发,效果不佳。患者无糖尿病史,无家族史。窦口数目不一,为1~3个,多位于骶尾部中线处,其走行朝向头侧2例,尾侧5例,利用探子可明确窦道及深度、走向。 1.2 方法 1.2.1 内容物特点的应用 术前行肛门指诊,明确与直肠、肛管关系,行CT(Toshiba Aquilion 64排螺旋CT)平扫了解窦道性质及内容物特点,有利于鉴别诊断,同时碘海醇窦道造影后再次行CT平扫,了解窦道的范围、深度、走向及与周围组织包括直肠、骶尾骨的关系等,进而有助于手术方案的制定,明确手术范围及术中可能的损伤。由于窦口较小,采用细套管针导入,注意操作轻柔,避免窦道损伤及加重感染。有建议行直肠腔内超声,同时可排除肛瘘或肛旁脓肿等,但骶尾部窦道多数较短窄,其诊断意义不大。 1.2.2 术前准备 因多数窦道伴有分泌物,术前1 d经窦口用碘伏及0.9%氯化钠溶液多次冲洗至清亮。 1.2.3 窦道与周围关系 该组患者完善术前CT检查,考虑骶尾部窦道局限于骶尾骨后方,范围局限,与直肠无直接关系,且骶尾骨未见明确病变或侵犯,术前判断单纯一期切除缝合并不困难的患者,术中仍需再次判断窦道与周围关系,若骶尾骨存在病变,需同时切除。在手术开始前经窦口由细套管针注入亚甲蓝染色,以确保手术中切除窦道的完整性。采取腰部麻醉或局部麻醉(1例),纵向梭形切口,均完整切除病灶,达深筋膜,一期缝合伤口,有建议若病灶较大、窦口较多,可部分缝合伤口,将两侧皮肤与骶骨筋膜缝合,中间部分由肉芽组织愈合,对伤口过大者,行“Z”形整形术或转移皮瓣覆盖缺损区,但易出现感染或缺血坏死。术后切口局部适当加压包扎,避免切口张力过大及减少渗出,并积极用抗生素抗感染治疗。 1.2.4 观察指标 术后需观察切口有无红肿、积液,记录拆线时间及拆线后愈合情况,患者术后住院天数、术后有无复发及是否再次手术等。 1.2.5 病理组织检查 术后石蜡病理切片明确病变性质及是否有原发病灶。 1.2.6 术后护理 注意患者切口拆线时间及拆线后1个月、3个月切口复查情况。 2 结果 2.1 ct检查与文化检查 该组患者术前均表现为慢性窦道,多伴有分泌物。CT检查考虑骶尾部窦道局限于骶尾骨后方,范围局限,与直肠无直接关系,且骶尾骨未见明确病变或侵犯(图1)。 2.2 清创持续负压封闭引流 患者术前均表现为慢性窦道,多伴有分泌物,局限于骶尾骨后方,骶尾骨未受累,均达到完整切除(术中亚甲蓝染色支持,术后剖视标本见蓝染区域完整切除),单纯一期缝合,2例留置引流管,1例留置引流条,其余4例未置入引流管;引流条24~48 h拔除,引流管72 h拔除。 1例患者术后伤口出现局部裂开伴组织坏死,于术后10 d行伤口清创+持续负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD),1周后去除VSD,见创面肉芽饱满,予全层缝合关闭伤口,术后1个月伤口愈合良好出院。其余6例患者均一期愈合,术后3~5 d出院,10~12 d拆线,随访3~15个月未见复发。该组患者均未行off-midline手术。 2.3 鱼肉囊的病理学检测 2例患者年龄较大(42岁、59岁),均为女性,术后病理学诊断为表皮样囊肿,内有鱼鳞样片状物及大量灰白色脂样物(图2)。其余5例患者年龄22~28岁,男女比为3∶2,术后病理组织为炎性肉芽组织或符合窦道改变。 2.4 术后护理 6例患者切口愈合良好,未见复发;1例复发患者经清创引流等治疗后伤口愈合。 2.5 并发症 术后患者伤口未见缺血坏死,除1例藏毛囊肿患者外,其余伤口未出现明显感染。 3 藏毛窦的部位、年龄及手术治疗的原则 骶尾部窦道患者因慢性窦道间断或持续有分泌物,可伴疼痛等不适,需间断休息或反复就医,影响生活和工作,而经过保守治疗,如药物或引流等无改善后,需行手术切除,手术指征明确。文献报道中,骶尾部窦道多为藏毛窦,但也存在其他可能,如该组患者中2例为表皮样囊肿,单纯手术切除效果较好,可一期愈合,正确认识并处理这类疾病尤为重要。 目前,藏毛窦的后天获得性理论更为人们接受。认为青春期后臀沟