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人工肱骨头置换肩袖重建的研究进展 0 人工肱骨头置换 手臂近端骨折是上肢骨骨折中最常见的类型，占全身骨折的2.15%，占肩部骨折的26%，尤其是60岁以上的老年人。随着我国人口寿命调整，这种骨折的治疗受到越来越多的骨骼患者的关注。对于2部分骨折以及多数3部分骨折、骨质条件较好的患者,采用复位、固定的方法多可得到良好的效果。而对于那些粉碎、移位严重而无法重建的肱骨近端骨折,肱骨头坏死发生率高,尤其是对于术后活动要求不高的老年或骨质疏松患者,人工肱骨头置换无疑是一种非常有效的治疗方法,人工肱骨头置换既可避免切开复位内固定所带来的如肱骨头坏死、肩关节僵硬、畸形等并发症的出现,又便于患者早期行肩关节功能锻炼,提高自身生活质量。然而人工肱骨头置换术本身较为复杂,且需要严格把握手术指征,对术者的手术技巧要求也较高,尤其术中软组织肩袖的重建处理方面极为重要,直接影响人工肱骨头置换的治疗效果。本文中34例肱骨近端粉碎性骨折患者在行单纯人工肱骨头置换时使用胸骨针进行肩袖重建后获得满意疗效。 1 骨水泥型人工肱骨头体裁的选择 设计:回顾性病例分析。 时间及地点:于2009年9月至2011年9月在安徽医科大学附属省立医院完成。 对象:安徽省立医院骨二科共收治34例肱骨近端粉碎性骨折行人工肱骨头置换患者,男19例,女15例,年龄67-78岁,平均72.3岁。 纳入标准:①患者骨折类型均为高龄伴有骨质疏松的肱骨近端四部分骨折。②X射线片见骨折移位、脱位或者关节面凹陷骨折面积超过40%者。③患者术前均签署知情同意书。 排除标准:①年轻、骨质条件尚可的患者。②骨折类型非四部分骨折的患者。③X射线片肱骨近端未见明显移位或轻度移位的稳定骨折患者。 根据肱骨近端骨折的Neer分型,34例均为四部分骨折,14例四部分移位骨折,11例四部分骨折脱位,9例关节面凹陷骨折面积超过40%,本组患者的假体材料均选用LINK公司的骨水泥型人工肱骨头假体。 材料:假体采用德国LINK公司生产的骨水泥型普通人工肱骨头为不可拆分的组合式,头颈一体,钴铬钼合金,不带侧翼(产品编号:15-5511)。规格:钴铬钼合金。远端直径7 mm,柄长100 mm,头直径39 mm,术前认真量片,由于远端固定直径7 mm,所以一定要量有肱骨中段影象的X射线片,量出髓腔直径,若小于7 mm(在老年女性可遇见)大于5 mm,骨皮质有一定厚度,还可以要求配肘关节器械中直径6 mm的球钻(LINK公司目前最小的钻),若髓腔直径小于5 mm,可考虑放弃手术;注意肩袖止点的保护或重建;普通人工肱骨头最好用于截骨面或骨折在解剖颈或以上的关节置换。特殊情况在外科颈处截骨或骨折也可选用,但头的位置不能由于截骨面低而降低,头的底部应摆在解剖颈处,否则术后易致半脱位。 方法:手术取“沙滩椅位”,患肩下垫枕,切口起自锁骨,越过喙突,向下延伸到上臂前方,逐层切开,沿三角肌、胸大肌外侧间隙进入,保护头静脉,随三角肌纤维向内侧牵开,沿锁骨下缘切断部分三角肌,并向下翻转,切开关节囊,显露出肱骨头,取出肱骨头并测其直经。原则上沿肱骨解剖颈截骨(作出颈干角),但大多数患者近端粉碎,不需截骨,选用可调节式非限制性骨水泥型人工肱骨头假体。肱骨干行扩髓锉准备,选择合适假体,值得提出的是,Neer在文献中介绍假体以后倾25°-30°插入髓腔为宜,而赵春明等对国人68具尸体标本的肱骨头后倾角进行测量,发现正常国人肱骨头后倾角在30°左右,显示国人与欧美人相当。使用单根或双根胸骨针将粉碎的大小结节,肩袖组织及附在肩袖上的骨块在肌腱-骨结合部环形缝合待用,生理盐水反复冲洗髓腔,置入髓腔塞,并用骨水泥固定,然后将待用的胸骨针收紧,粉碎的骨折块及大小结节原位附在假体柄周围,肩袖完全覆盖肩关节,检查并修补可能损伤的肩袖,缝合肱二头肌肌腱,术后检查肩关节各方向的活动度。 主要观察指标:采用Neer标准对人工肩关节功能的恢复情况进行评价,通过肩关节疼痛、功能、活动范围、解剖位置4项指标进行测定。评分为百分制,其中肩关节疼痛方面35分,功能方面30分,活动度方面25分,解剖位置方面10分。评分标准:90-100分为优,80-89分为良,70-79分为可,小于70分为差。 2 结果 2.1 参与者的数量分析 按意向性处理分析,纳入34例人工肱骨头置换过程中使用胸骨针行肱骨近端骨折肩袖重建患者,全部进入结果分析,无脱落。 2.2 肱骨近端骨折患者术后运动情况 本组34例患者均获得随访,随访时间1-3年。随访结果:①疼痛:5例轻度疼痛,27例完全不疼,1例肱骨假体留置过长致肩关节上举运动痛、静止不痛,1例肩关节运动受限、疼痛。②运动范围:34例肱骨近端骨折患者术后上举45°-120°,平均(93.00±6.15)°;外旋0°-28°,平均(23.00±14.12