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少儿感觉统合能力发展评定量表
少儿姓名性别年纪出诞辰期检查日期
少儿主要的问题或困难:
亲爱的家长同志:少儿的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展相关，要提升学习成绩与效率，必要先认识少儿的脑及生理的发展，为此我们设计了下边问卷，请家
长依据少儿近来半年的表现仔细填写。
填写方法:依据少儿的状况在“从不[5]”、“极少[4]”、“有时[3]”、“常常[2]”、“老是这样[1]”画圈。题中所说的状况只需有一项切合就算。
从
很
有
常
总
不
少
时
常
是
这
这
候
如
如
样
样
此
此
（一)前庭
1·特别爱玩会旋转的凳椅或游玩设备，而不会晕。
2·喜爱旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
3·虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。
4·行动，吃饭，击鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5·手脚蠢笨，简单摔倒，拉他时仍显得粗笨。
6·俯卧地板和床上，头、颈、胸没法抬高。
7·爬上爬下，跑进跑出，不听劝止。
8·不安地乱动，东摸西扯，不听劝止，处分无效。
9·喜爱引人，捣乱，恶作剧。
10·常常喃喃自语，重复他人的话，并且喜爱背诵广告语言。
11·表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。
12·分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
13·对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作迟缓。
14·组织力不好，常常弄乱东西，不喜爱整理自己的环境。(二)触觉
15·对亲人特别烦躁，蛮横无理，到陌生环境则惧怕。
16·惧怕到新场合，常常不久便要求走开。
17·偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
18·害羞，不安，甚欢孤单，不爱和他人玩。
19·简单粘妈妈或固定某个人，不喜爱陌生环境，喜爱被搂抱。
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20·看电视或听故事，简单大受感人，大喊或大笑，惧怕恐惧镜头。
21·严重怕黑，不喜爱在空房，各处要人陪。
22·清晨懒床，夜晚睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
23·简单生小病，并患病后便不想上学，常常没有原由拒绝上学。
24·常吸吮手指或咬指甲，不喜爱他人帮忙剪指甲。
25·换床睡不着，不可以换被或寝衣，出外常担忧睡眠问题。
26·独占性强，他人碰他的东西，常会平白无故发性情。
27·不甚欢和他人聊天，不喜爱和他人玩碰触游戏，视洗脸和沐浴为难过。
28·过分保护自己的东西，特别厌烦他人由后边靠近他。
29·怕玩沙土，水，有洁僻偏向。
30·不喜爱直接视觉接触，常一定用手来表达其需要。
31·对危险和痛苦反响愚钝或反响过于强烈。
32·听而不见，过分寂静，表情冷淡又无故嘻笑。
33·过分寂静或坚持奇异弄法。
34·喜爱咬人，并且常咬固定的友伴，并没有故碰坏东西。
35·内向，脆弱，爱哭又常会触摸生殖器官。
（三）本体感
36·穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作迟缓，蠢笨。
37·固执，偏执，不合群，古怪。
38·吃饭常常掉饭粒，口水控制不住。
39·语言不清，发音不好，语言能力发展迟缓。
40·率性，行动慢，做事没有效率。
41·不喜爱翻跟头，打滚，爬高。
42·上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。
43·上幼儿园(大，中班)仍没法用筷子，不会拿笔，攀登或荡秋千。
44·对小伤特别敏感，依靠他人过分照顾。
45·不擅长玩积木，组合东西，排队，投球。
46·怕爬高，拒走均衡木。
47·到新的陌生环境很简单迷失方向。
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(四)学习能力
48·看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。
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49·阅读常跳字，抄录常漏字，漏行，写字笔画常颠倒。
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50·不专心，坐不住，上课常左右看。
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51·用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常高出格子外。
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