健康体检表样表(空表).docxVIP

健康体检表 姓名：编号□□□-□□□□□ 体检日期年代日责任医生 内容检查项目 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重降落13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻痹17尿急18尿痛 状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其余 选填一年内连续、常常、多次出现的症状 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频次 次/分钟 血 左边 / mmHg 压 / mmHg 右边 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 Kg/m2 一 （BMI） 般 老年人健康状态 1满意2 基本满意3 说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 状 自我评估* 况 老年人生活自 ～ 3分） 2 轻度依靠（4 ～ 8 分） 1可自理（0 □ 理能力自我评估 3中度依靠（ 4 不可以自理（≥ 19分） 918分) 老年人 1粗筛阴性 □ 认知功能* 2粗筛阳性， 简略智力状态检查，总分 老年人 1粗筛阴性 □ 感情状态* 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频次 1每日 2 每周一次以上3 有时4 不锻炼 □ 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素平衡2 荤食为主 3 素食为主4嗜盐5嗜油6 嗜糖 □/□/□ 抽烟状况 1从不抽烟 2已戒烟 3 抽烟 □ 抽烟状况 日抽烟量 均匀 支 开始抽烟年纪 岁 戒烟年纪 岁 生 喝酒频次 1从不 2 有时3 常常4 每日 □ 活 日喝酒量 均匀2 两 方 喝酒状况 能否戒酒 1未戒酒2 已戒酒，戒酒年纪： 岁 □ 式 开始喝酒年纪 岁 近一年内能否曾醉酒 1是 2否□ 喝酒种类 1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其余 □/□/□/□ 1无2有（工种 从业时间 年） 1无2 □ 职业病危害要素 毒物种类 粉尘 防备举措 有 □ 接触史 放射物质 防备举措 1无2 有 □ （以职业病证明 物理要素 防备举措 1无2 有 □ 文件为准） 化学物质 防备举措 1无2 有 其余 防备举措 1无2 有 □ . 未查填正常 脏 口 腔 器 功 视 力 能 听 力 运动功能 眼 底* 皮 肤 巩 膜 淋奉承 肺 心脏 腹部 查 体 下肢水肿 足背动脉搏动 肛门指诊* 乳腺* 外阴 阴道 妇科*宫颈 宫体 附件 其余* 血惯例* 尿惯例* 空肚血糖*  口唇1红润2苍白3发绀4 皲裂5疱疹 □ 齿列1正常2缺齿 3蛀牙 4 义齿(假牙) □ 咽部1无充血 2充血3 淋巴滤泡增生 □ 左眼 右眼 （改正视力：左眼 右眼 ） 1 听见2听不清或没法听见 □ 1 可顺利达成 2没法独立达成此中任何一个动作 □ 1 正常2 异样 □ 1 正常2 潮红3苍白4 发绀5 黄染 6色素沉稳 7其余 □ 1 正常2 黄染3 充血4 其余 □ 1 未涉及 2 锁骨上3 腋窝 4 其余 □ 桶状胸：1否 2是 □ 呼吸音：1正常2 异样 □ 罗 音：1无 2 干罗音3 湿罗音4 其余 □ 心率 72 次/分钟 心律：1齐2 不齐3绝对不齐 □ 杂音：1无 2 有 □ 压痛：1无2 有 □ □ 包块：1无2 有 □ 肝大：1无2 有 □ 脾大：1无2 有 □ 挪动性浊音： 1无 2有 □ 1 无 2单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称 □ 1 未涉及2涉及两侧对称 3涉及左边弱或消逝 4涉及右边弱或消逝 □ 1 未及异样2 触痛 3 包块 4 前列腺异样 5其余 □ 1 未见异样2 乳房切除3 异样泌乳 4乳腺包块 5 其余 □/□/□/□ 1 未见异样 2 异样 □ 1 未见异样 2 异样 □ 1 未见异样 2 异样 □ 1 未见异样 2 异样 □ 1 未见异样 2 异样 □ 血红蛋白____g/L白细胞_____×109/L血小板____×109/L其余____________________________________ 尿蛋白____—__尿糖___—____尿酮体____—__尿潜血___—____ 其余____________________________________ ______mmol/L或___________________mg/dL . 心电图* 辅 尿微量白蛋白 大便潜血* 助 检 糖化血红蛋白 查 乙型肝炎 表面抗原* 肝功能* 肾功能*  1正常2 异样 □ *_______________________________________mg/dL 1阴性2 阳性 □ * % 1阴性2 阳性 □ 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 联合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mm