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胸 腔 积 液 学习目标 掌握 胸腔积液的临床表现 胸腔穿刺的护理措施 熟悉 胸腔积液的治疗要点 胸膜腔 (pleural space) 是位于肺和胸壁 之间的潜在腔隙。 胸液 －胸膜腔内的少量液体 正常：13～15ml 润滑作用 胸膜腔示意图 胸水的循环机制－正常情况下 产生－－壁层毛细血管的滤过 排出－－壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵） 脏层胸膜对胸水循环的作用较小 胸水的循环机制－病理情况下 胸液的生成 ≤ 淋巴管最大引流量 胸液排出靠淋巴管引流 胸液的生成 ≥ 淋巴管最大引流量 胸液交换取决于： 静水压和胶体渗透压之间的压力梯度 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O 胸腔内压 –5cmH2O ? 胶体渗透压 +5cmH2O 静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O ? 29–29 = 0cmH2O 胸水形成的压力梯度 胸腔积液的病因 胸膜毛细血管内静水压增高－－漏出液 如充血性心衰，上腔静脉受阻 胸膜毛细血管内胶体渗透压下降－－漏出液 如肝硬化低蛋白血症 胸膜渗透性增高－－渗出液 如胸膜炎症 壁层胸膜淋巴回流障碍－－渗出液 如肿瘤引起淋巴管阻塞 胸膜损伤－－血液、乳糜液、脓液 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂 临床表现 症状 ：取决于积液量和原发病 呼吸困难 程度与积液量成正比 胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状： 发热、咳嗽－－结核性胸膜炎 消瘦－－胸部恶性肿瘤 心功能不全－－充血性心衰表现 肝区疼痛、发热－－肝脓肿 ★ 临床表现 体征 少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征 中～大量积液 视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧 触：语颤减弱或消失 叩：积液区叩诊为浊音或实音 听：积液区呼吸音减弱或消失 ★ 鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症/肿瘤/理化刺激 外观 淡黄，透明 浑浊，血性/脓性/乳糜性 凝固 不自凝 能自凝 细胞计数 500×106/L 500×106/L 细胞组成 淋巴/间皮细胞 中性粒/淋巴细胞 PH 7.6左右 7.6 糖含量 ＝血糖 血糖 蛋白含量 30g/L 30g/L 胸液蛋白/血清蛋白 0.5 0.5 鉴别渗出液与漏出液 实验室和其他检查 X线检查－－发现积液 超声检查－－积液定量、定位，协助胸穿 胸水检查－－确定积液性质 胸膜活检－－进一步明确病因 支气管镜检－－明确病因 病因 结核性胸膜炎 （最常见病因） 类肺炎胸腔积液、脓胸 恶性胸腔积液 主要表现 青壮年多见 有结核中毒症状 PPD试验强阳性 抗结核药物治疗有效 感染表现 有高热、寒战、胸痛等 恶性肿瘤局部或 全身表现 如消瘦、胸痛 积液特点 渗出液、 淋巴细胞为主 蛋白含量高，易粘连 渗出液 外观浑浊 培养见细菌生长 多为血性液 积液生成多 生成速度快 治疗 1.抗结核药物 2.大量积液＋糖皮质激素 3.胸腔抽液 首次排液≤700ml 以后每次≤1000ml 大量积液抽液2~3次/w 1.抗感染 选敏感抗生素 2.促使肺复张 穿刺抽液＋药物灌洗 3.对症支持 1.治疗原发肿瘤 2.积液严重时 间断抽液，注入化疗药物或免疫调节剂 3.对症支持 常见胸腔积液的治疗 常见护理问题 气体交换受损 与大量胸腔积液压迫有关 体温过高 与细菌感染或肿