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儿科护理病例剖析 第四部分儿科护理病案与解析 新生儿及新生儿疾病 病案一： 张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产， 于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便 1次，尿色深。体检：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌， 哭声洪亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜显然黄染，口唇 不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱 四肢无畸形。 血惯例：Hb100g/L，WBC14.0×109/L，N0.35，L0.45，Pt350×109/L 血生化：肝功能正常，HbsAg(－)，血清总胆红素，18mg/dl(307.8umol/L)， 直接胆红素0.4mg/dl(6.8umol/L)。问： 是生理性黄疸仍是病理性黄疸？ 2．最可能的病因是什么？ 3．主要护理诊疗是什么？ 4．主要护理举措.是什么？ 解析: 该患儿为病理性黄疸。 最可能的病因是新生儿溶血病。 主要护理诊疗为： （1）皮肤黄疸与血中胆红素浓度增高有关 （2）潜在并发症胆红素脑病 4．主要护理举措.： （1）做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。 （2）遵医嘱赐予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。 （3）严实察看病情，预防胆红素脑病。 病案二： 患儿，男，出生2天。2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然临盆， 系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。患儿1天前无显然诱因 而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。患儿反响尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可， 儿科护理病例剖析 胎便已解。 体格检查：体温36.4℃，脉搏148次/min，呼吸50次/min。神清，前囟 平软，咽充血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min， 律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。 辅助检查：血惯例RBC5.36×1012/L, PLT223.0×109/L,WBC22.3× 9 ，PCO30.4mmmHg，PO90.5mmHg， 10/L，L6.5%,N89.8%。血气剖析pH7.277 2 2 -3 13.7mmol/L， BE-11.6mmol/L，BEecf-11.7mmol/L，BB36.3mmol/L，HCO TCO24.7mmol/L。胸片（仰卧）示双肺纹理稍增多。问： 1.该患儿的临床诊疗是什么？ 2．主要护理诊疗是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析: 1．该患儿的临床诊疗是新生儿肺炎。 2．主要护理诊疗是： （1）清理呼吸道无效与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关 （2）气体互换受阻与肺部炎症有关 （3）潜在并发症心力弱竭 3．护理要点是： （1）保持呼吸道通畅，改良通气和换气功能 （2）合理用氧 （3）遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并亲密察看药物的作用。 （4）亲密察看病情，实时发现并发症，共同医师共同办理。 病案三： 患儿，男，1天。孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重3kg，Apgar评分6分-9分-10分。羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后边色红润，四肢轻度发绀。出生后精 神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36℃，R50次/分，P145次/分。精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀。双肺呼吸音稍粗，心 率145次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下1.0cm，脾未及。原始反射存在，四肢轻度发绀。 儿科护理病例剖析 辅助检查：血气剖析pH7.338,PCO37.7mmHg, PO53.3mmHg, 2 2 BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L， BB42.3mmol/L， - 19.7mmol/L， HCO 3 TCO220.7mmol/L。 根据背景资料议论： 1.该患儿的临床诊疗是什么？ 2．主要护理诊疗是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析: 1．该患儿的临床诊疗是新生儿窒息。 2．主要护理诊疗是： （1）气体互换受阻与窒息有关 （2）有感染的危险与免疫功能低下有关 （3）潜在并发症心力弱竭、呼吸衰竭。 3．护理要点： （1）成立呼吸，保持呼吸道通畅。 （2）维拥有效循环 （3）预防交错感染 （4）严实察看病情，实时发现并发症，共同医师共同办理。 病案四： 患儿，男，10天。不吃、不哭、不动4天。检查：T35℃，精神反响差，全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低，脐部红肿可见炎性分泌物。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。WBC24×109/L。 根据背景资料议论： 该患儿最可能的临床诊疗是什么？需要与哪些疾病相鉴识？ 2．主要护理诊疗是什么？ 3．护理要点是什么？