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宫颈癌信息技术的应用现状 宫颈是最常见的妇科肿瘤之一。随着筛查技术的进步和健康知识的普及, 宫颈癌发病有年轻化的趋势。如何在去除宫颈癌灶的同时, 又保留患者的生育功能是妇产科医生亟需解决的重要问题。 1 rt的国内研究 1957年, 罗马尼亚学者Aburel首先提出早期宫颈癌保留生育功能的手术治疗方法——阴式宫体下广泛子宫切除术“subfundic radical hysterectomy”, 该术式切除宫颈保留宫体, 从而实现生育功能得以保留。随后, Aburel采用开腹途径开展这种宫颈癌保留生育功能手术, 但是由于术后没有妊娠和随访数据报道, 该术式日渐式微。 广泛宫颈切除术 (radical trachelectomy, RT) 作为一种为年轻的早期宫颈癌患者保留生育功能的术式, 由Dargent等于1994年首次报道。Dargent术式联合了腹腔镜盆腔淋巴结清扫术 (laparoscopic pelvic lymphadenectomy, LPL) 与阴式广泛宫颈切除术 (vaginal radical trachelectomy, VRT) , 也称为腹腔镜阴式广泛宫颈切除术 (laparoscopic vaginal radical trachelectomy, LVRT) , 该术式不但可切除早期宫颈癌灶和常见转移部位的组织, 而且可使部分患者术后成功妊娠并获得健康胎儿, 因具有微创和高技术含量等特点, 被视为妇科肿瘤根治术和器官功能保留手术的经典结合。 RT的关键步骤包括先清扫盆腔淋巴结, 再切除至少2cm的宫旁组织、宫颈下段和阴道上段, 最后缝合子宫峡部与阴道断端。近二十年来, 已有学者利用各种通路和器械的优点开展新的RT, 包括: (1) 腹式广泛宫颈切除术 (abdominal radical trachelectomy, ART) ; (2) 腹腔镜广泛宫颈切除术 (laparoscopic radical trachelectomy, LRT) ; (3) 机器人广泛宫颈切除术 (robotic radical trachelectomy, RRT) 。目前国内外已开展RT约1000余例, 国内学者[8,9,10,11,12,13,14]报道了RT近百余例, 其中包括LRT、LVRT和ART等。在RT实践过程中, 取得了不少新进展, 也产生了一些争议。我们通过总结国内外相关文献, 在文中介绍相关进展及其他学者对于这些争议的回应。 2 阴道镜下活检 目前RT的手术适应证尚未完全统一, 总结Dargent等和Plante等提出RT适应证包括: (1) 渴望生育的年轻患者; (2) 无明显的不孕因素; (3) 癌灶直径≤2cm; (4) FIGO分期为伴有脉管浸润的Ⅰa1期或Ⅰa2-Ⅱa期; (5) 术前病理证实为鳞癌、腺癌或鳞腺癌; (6) 阴道镜检查未发现宫颈外口上方异常; (7) MRI检查未发现宫旁浸润和区域淋巴结转移。 根据Hertel等的观点, RT禁忌证有: (1) 妊娠合并早期宫颈癌的患者; (2) 不能耐受手术者; (3) 宫颈癌灶直径2cm; (4) 阴道镜或MRI证实宫颈管受累或宫旁浸润; (5) 术前和术中病理证实淋巴组织、宫颈上段、宫旁组织或阴道上段的切缘受累; (6) 小细胞神经内分泌瘤; (7) 标本提示有淋巴管脉管浸润 (LVSI) 。近年, 不少学者对RT传统的适应证和禁忌证提出了新见解。 2.1 未尝试怀孕患者手术接受rt手术的原因 在3个大样本的病例报道中, 45%~51%的患者术后并未尝试怀孕, 部分患者接受RT手术主要是出于保留生殖器官完整性和维持女性月经生理周期的考虑。因此对于这类没有生育要求的早期宫颈癌患者, 要严格选择病例, 谨慎施行RT。 2.2 辅助生殖技术 Covens等报道5例术前不孕的患者在RT术后3例自然受孕。随着辅助生殖技术的发展, 部分患者RT术后可以借辅助生殖技术怀孕。因此, 不孕症并不是RT的绝对禁忌证。 2.3 安氏手术后复发率的变化 Plante等认为, 基底部窄的单纯性外生型宫颈癌患者可以放宽入选标准至癌灶直径2.5~3cm。而2cm的癌灶, 目前倾向于先予新辅助化疗, 缩小癌灶体积以提高手术治愈率, Plante等报道3例肿瘤直径在3~4cm的ⅠB1期患者经3个疗程新辅助化疗取得临床缓解后再行LVRT取得成功。两项分别为72例和96例LVRT的回顾性分析提出癌灶直径2cm术后的复发率较癌灶2cm有显著差异,P值分别为0.03和0.002。而间质浸润深度1cm术后复发率相比1cm有显著差异,P值为0.001。 鉴于宫旁淋巴结是宫颈癌淋巴转移的第一阶梯, 对于癌灶直径2cm这一复发高危因素的患者, 部分学者推荐采用ART以获得良好的术