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3d-cr调强放疗在食管癌中的应用 世界上48.2300例癌症新病例为2018年，每年死于40600例。我国年新发236 589例,约占世界年新发食管癌总数的一半,居国内恶性肿瘤的第4位。放射治疗是食管癌的主要治疗方法之一。随着放疗技术和生物学研究的发展,食管癌的放疗或放疗参与的综合治疗取得了进步。成就主要包括:三维适形放疗(three dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT)/调强放疗(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)在食管癌上的实际应用和技术优化、个体化治疗以及靶向药物同放疗的联合等。 1 d-crt/imrt治疗家庭暴力的临床研究资料 同二维技术相比,3D-CRT/IMRT能更加准确评估正常组织的放射剂量和放射损伤的概率,能提高靶区在剂量学上的适形性和减少正常组织的放射剂量,能达到部分二维技术无法达到的放射治疗计划等。目前国内各大医院,3D-CRT/IMRT基本取代了二维技术。但是,这些优势是否能提高食管癌放射治疗的实际生存率及具体提高多少,国内外学者对3D-CRT/IMRT治疗食管癌的经验进行了总结。 美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)开展并完成的RTOG9405项目是采用二维技术放疗同期使用DDP+5-FU化疗治疗食管癌的前瞻性研究,接受治疗的患者1年生存率为66%。RTOG0113项目是采用与RTOG9405项目相同的入组条件、放疗剂量及照射野的另一项前瞻性研究,然而其采用了3D-CRT/IMRT技术及疗效可能更好的紫杉醇(PTX)化疗药物。接受含PTX方案治疗者又分为2组,组A为5-FU+DDP+PTX,组B为PTX+DDP。该研究的结果同RTOG9405相比,两组患者的1年总生存率均没有显著提高:组A中位生存时间28.7个月,1年生存率为76%;组B中位生存时间14.9个月,1年生存率为69%。复旦大学附属肿瘤医院在近20余年间进行了多个后程加速超分割(late course accelerated fractionation,LCAF)治疗食管癌的前瞻性研究。采用二维放疗技术时,患者的1、3年生存率分别为72%~80%和39%~42%。2010年,笔者统计了复旦大学肿瘤医院进行的一个小样本3D-CRT/IMRT前瞻性研究的疗效。该研究采用了与二维放疗时相似的入组条件,完全相同的分割方法、放疗剂量和照射野。患者1、3年生存率与二维放疗时基本相同,分别为77%和41%。近年来,国内外也相继报道了多个3D-CRT/IMRT治疗食管癌的回顾性研究结果。中国医学科学院肿瘤医院报道了132例3D-CRT放疗食管癌患者(其中26例是在前半程采用二维技术,后半程采用3D-CRT)的疗效。所有患者均采用常规分割,多数患者没有接受联合化疗。结果显示,患者的中位生存时间为13个月,1、3年的生存率为51%和30%,1、3年的肿瘤局部控制率为65%和53%。英国学者报道的145例3D-CRT放疗的食管癌患者(53%为鳞癌),采用常规分割联合3~4个疗程DDP+5FU后,中位生存时间为15个月,局部失败率49%。日本的一项回顾性研究分析了126例食管鳞癌患者的3D-CRT/IMRT联合化疗的疗效后显示:患者的中位生存时间为29个月,2、3年生存率为56%和43%。 三维放疗在理论上的优势是显而易见的,并已被大家广泛接受,所以要进行食管癌3D-CRT/IMRT同二维放疗的前瞻性随机分组临床试验似乎不可能实现。现有食管癌3D-CRT IMRT临床研究报道均为样本量较小的回顾性或历史对照研究。但这些文献给我们的初步印象是,同二维技术相比,很难证明食管癌3D-CRT/IMRT的疗效取得了突破性进展,其可能原因包括:⑴以上文献报道都是3D-CRT开展之初的病例,医生可能并没有熟练掌握这一新技术;⑵在应用3D-CRT/IMRT时,各家单位在靶区勾画、剂量要求等方面并不一致;⑶同二维相比,3D-CRT/IMRT仅仅存在物理学上的优势并不足以提高疗效;⑷3D-CRT/IMRT提高了局部控制率,而没有转化成生存率的提高;⑸3D-CRT/IMRT比二维技术疗效提高的绝对值比较微弱,需要严格的对照和更多的样本才能体现;⑹3D-CRT/IMRT仅对某一分期的食管癌更有益。 尽管3D-CRT/IMRT治疗食管癌的疗效与其开展之初的期望值存在一定差距,但我们相信,如果进一步优化3D-CRT/IMRT的照射方法、分割模式或剂量并更好地联合其他治疗方法等,在提高生物学效应的情况下,3D-CRT IMRT治疗食管癌的疗效就有可能得到进一步提高。在以上项目中,目前探讨较多的是食管癌3D-CRT/IMRT放疗时的照射野大小,以及是否需要进行淋巴结区预防性照射等问题。 复旦大