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《金匮要略》异病同治思想探析 1 同病异治,异病乃病之激发 《素文五华理论》明确界定了“同时病不同的治疗”。“西北的气散而寒，东南的气相对较热。而对“异病同治”并无明确的文字表述,但与“同病异治”相对已体现了这种治疗思想。至汉·张仲景《伤寒杂病论》也没有明确提出“异病同治”的概念,但在病证结合的辨证治疗方法和具体方药的运用上已经充分体现了“异病同治”的精神,尤其在《金匮要略》中体现得更为充分,可以说“异病同治”导源于《伤寒杂病论》。 对于《金匮要略》中对“异病同治”精神的体现,有学者将其归纳为:不同疾病,同一病因,治法相同;不同疾病,同一病机,治法相同;不同疾病,同一病位,治法相同。具体可举例如下:(1)不同疾病,同一病因,治法相同。如《腹满寒疝宿食病脉证治》曰:“寒疝腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。”《妇人产后病脉证治》亦云:“产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之。”寒疝与产后腹痛虽是不同的疾病,但二者的病因相同,都是血虚寒滞所致。故皆用当归生姜羊肉汤以养血散寒,补虚止痛。(2)不同疾病,同一病机,治法相同。如《痉湿碣病脉证治》曰:“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齿介齿,可与大承气汤。”《腹满寒疝宿食病脉证治》曰:“腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。”又曰:“脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。”《呕吐哕下利病脉证治》曰:“下利脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤。”《妇人产后病脉证治》亦云:“病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。”可见大承气汤既能治痉病、腹满、宿食,又能治下利、产后发热;既可治大便下利(热结旁流),又能治大便秘结。对于这些不同的疾病、不同甚或相反的症状,为什么张仲景要用同一治法、同一方剂治疗呢?其理由在于它们都具有相同的病机,皆为实热壅滞、燥屎内结而致的阳明腑实证,故用大承气汤以通腑泻热、荡涤燥屎。(3)不同疾病,同一病位,治法相同。《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云:“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”《痰饮咳嗽病脉证并治》则云:“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。”肺痈的病因为风热病毒,而支饮的病因是饮邪留滞,二者虽然病因不同,但都是痰涎壅滞于肺所致,其病位和病机都是相同的,所以治法均为泻肺逐饮,用葶苈大枣泻肺汤治之。 仲景以降,历代医家广泛应用这两条治则并不断丰富其内涵。张介宾《景岳全书》评论张仲景的异病同治之法曰:“凡用药处方,最宜通变,不可执滞。观仲景以麻黄汤治太阳经发热、头痛、脉浮、无汗之伤寒,而阳明病脉浮、无汗而喘者亦用之,太阳与阳明合病喘而胸闷者亦用之,此麻黄汤之通变也。”徐灵胎在《杂病证治》中说:“肾虚不能吸水归元则积饮为患,或泛上焦为涎沫,或停心下为怔忡,或留脐腹为动气筑筑然,均宜益火之源,以消阴翳也。” 直至清·陈士铎的《石室秘录》有了相关论述:“同治者,同是一方,而同治数病也……异治者,一病而异治也。”从此,同病异治和异病同治便常为医者所引用,并成为中医治疗学的一大特色。 清·程文囿在《医述·方论》中做了进一步阐释:“临床疾病变化多端,病机复杂,证候多样,病势的轻重缓急各不相同,故治法须变化万千。人有强弱之异,病有新旧之分,时有四季之差,地有五方之别;有时同病须异治,有时异病须同治,而同一病的各个阶段治法又不同。因此,只有随证立方,随病用药,惟变所适,才能纵横自如。” 由上我们可以看出,古代对“异病同治”的理解最终还是集中在了“证同治同”这个中心内涵上,虽有学者将《金匮要略》中的应用归为三点,但同样脱离不了这个中心。 2 其他特殊病机的治疗 到了近现代,“异病同治”作为中医学的特色之一也一直被医家广泛应用,有大量临床报道为证。如有学者根据半夏泻心汤有寒热并用和阴阳、苦辛并进调升降、补泻兼施调虚实之功,加减应用于内外科多种疾病,如食道炎、慢性浅表性胃炎、慢性胆囊炎、慢性溃疡性结肠炎、不完全性肠梗阻有较好的疗效。认为本方对于凡病机是脾胃受损、阴阳失和、升降失司、寒热互结、虚实并存、中焦阻滞的多种消化系统疾病均可收到满意疗效。还有报道以补中益气汤治疗头痛、眩晕、淋证获良效,所述病例,虽其病因、病位、主症各不相同,但其病机却是一致的,均守补中益气法加减变通而获良效。故临床凡符合脾胃虚,中气下陷病机者,无论内、外、妇、儿科诸多慢性病证,均可应用本方调治。另据检索有关逍遥散文献(从1982年至2001年)共计712篇,其中用于临床观察且未偏离收疏肝解郁、健脾养血之功用的文献共计138篇,发现逍遥散方在多系统疾病中被广泛应用,其治疗的病证共计有125/104种,涉及的病种如精神、神经、心血管、消化、呼吸、泌尿、内分泌、眼科、皮肤科、儿科等多系统疾病,充分体现了中医“异病同治”的思想。而活血化瘀法也已广泛运用于内外妇儿各科疾病,仅就神经内科而言