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剖宫产术后再次妊娠的研究进展 产功手术是解决许多产功疾病和异常妊娠的主要手术之一。随着手术技术的改进、术后抗生素的应用及术后的监护, 使剖宫产手术相对比较安全, 但剖宫产手术毕竟是开腹手术, 有一定的近期、远期并发症, 故一定要严格掌握手术适应证。近年来剖宫产率有上升的趋势, 随着剖宫产率的升高, 剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择成了产科工作者研究的课题之一。 剖宫产术后再次妊娠是选择阴道分娩还是再次剖宫产, 一直是产科工作者争论的问题, 其争论的焦点是疤痕子宫是否能保证再次分娩过程中不发生破裂。一般认为, 如果子宫疤痕愈合良好, 分娩将能顺利进行;如果疤痕愈合欠佳, 则在妊娠晚期或分娩过程中可发生破裂, 但目前尚无精确的方法估价妊娠期间子宫疤痕的牢固性。 “一次剖宫产, 永远剖宫产”是美国Graigin在1916年提出的, 美国在80年代以前是遵循这个临床格言的, 80年代开始, 剖宫产术后阴道分娩 (VBAC) 的人数逐渐增加。在我国近年也不再遵循这一临床格言, VBAC成功率在34.1%~90.1%之间。多数学者认为VBAC是相对安全的, 并在一定程度上降低了剖宫产率, 一些大的研究中心研究表明成千上万的患者已证实了VBAC的相对安全性。Obara等报道对310例剖宫产术后再次妊娠分娩的妇女进行回顾性总结, 有96例 (31%) 行再次剖宫产术, 有214例 (69%) 阴道试产, 132例 (43%) 试产成功, 两组中均未出现孕妇或围生儿死亡。国内学者报道对203例剖宫产术后再次妊娠分娩的产妇进行前瞻性研究, 结果183例 (90.1%) 成功地完成了阴道分娩, 仅1例子宫疤痕不全破裂, 无一例孕产妇死亡。但并非所有剖宫产术后再次妊娠都可选择阴道分娩, 而是要严格掌握适应证。 1 妊娠合并心脏病指征 ①前次剖宫产术式为子宫下段横切口, 术中无切口撕裂、且术后切口愈合好, 无感染;②前次剖宫产指征不存在, 又未出现新的剖宫产适应证;③无妊娠合并症;④此次分娩距上次剖宫产2年以上;⑤征得产妇同意。另外, 医院需具备随时手术、输血和抢救的条件。 2 麻醉前2次妊娠和乳房试产2次病例,2次分娩情况应首先提出“我”2次 ①前次剖宫产为古典式子宫切口、“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或切口不详者;②前次虽为子宫下段剖宫产但切口愈合欠佳, 术后有感染史;③有子宫破裂史;④前次剖宫产指征依然存在;⑤有严重的内科合并症及产科合并症;⑥多胎妊娠;⑦此次妊娠距上次剖宫产2年;⑧产妇拒绝试产;⑨不具备急诊抢救病人的条件。 “一次剖宫产, 永远剖宫产”不再是真理, 但有过2次剖宫产史就要永远剖宫产还存在争议, 因其母儿并发症较高, 故多数学者认为是试产禁忌证, 但Abbassi等报道在167例有2次剖宫产史者产妇中, 有130例 (77.8%) 选择经阴道分娩, 65例 (50.0%) 试产成功, 总的阴道分娩和剖宫产率分别为39%和61%, 在阴道试产妇女中有4例疤痕裂开, 2例子宫破裂, 但没有发生产妇及围生儿死亡。他认为有2次剖宫产史经阴道试产也是可行的。但必须严密监护产程进展, 如有异常, 立即行剖宫产术。根据临床经验我们认为:有2次以上剖宫产史的产妇, 最好是行择期剖宫产术, 因为手术次数越多, 妊娠期及分娩期发生子宫破裂的机率就越大, 母儿并发症越高。 3 vbac对婴儿的影响 3.1 不完全性莲子破裂 子宫破裂, 剖宫产术后子宫疤痕破裂是剖宫产术后再次妊娠及分娩的严重并发症。子宫疤痕破裂可发生于妊娠期也可发生于分娩期, 分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。完全性子宫破裂指宫腔与腹腔相通, 露出或未露出胎儿, 可危及母儿生命, 多见于古典式剖宫产的疤痕。不完全性子宫破裂, 指子宫疤痕仅有浆膜下肌层分离, 无母儿并发症, 多见于子宫下段横切口疤痕。因为子宫下段横切口位于子宫上、下交界处下方2cm水平, 切口上下肌层厚薄一致, 利于按层次对合缝合。产后6周即收缩成1cm, 3个月即完全愈合, 其强力与肌力相似。VBAC的适应证之一即前次剖宫产为子宫下段横切口, 故很少发生子宫破裂, 且多为不完全性子宫破裂。目前许多学者正致力于VBAC试产中早期发现子宫破裂的征象, 以便及时终止妊娠。有学者认为子宫破裂早期唯一共同的征象是突发的长时间的胎心率过缓, 故胎心异常是子宫破裂最常见的征象。其它有阴道出血、宫颈扩张停滞、子宫形态不规则及疤痕压痛等。为防子宫破裂, 在试产过程中要有专人严密观察, 观察孕妇腹部形态及子宫下段有无压痛, 要勤听胎心音, 一旦发现先兆子宫破裂, 应停止试产, 立即行剖宫产术结束分娩。 3.2 新生儿在精子下段损伤与新生儿感染的关系 主要取决于子宫破裂程度及伴随出血量的多少, 一般而言, 子宫下段横切口疤痕发生子宫破