腹股沟疝临床路径表单.docx

（一）医师表单 腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2/K40.9） 行腹股沟疝修补术（ICD-9-CM-3：53.0/53.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 2～3 天 （手术日） 口询问病史与体格检查口完成首次病程记录 口完成大病历 主 口开具常规检查、化验单 要 口上级医师查房 诊 口确定诊断 疗工作 长期医嘱： 口外科常规护理口二级护理 口饮食医嘱（普食／流食／糖尿病饮食） 口自由体位 □半卧位 □留陪一人 □患者既往基础用药（具体药名、用法、用量） 重点 临时医嘱： 医嘱 口血常规、血型 口尿常规+镜检、大便常规 口凝血功能、血糖 口电解质、肝肾功能口感染性疾病筛查 口血气分析（必要时） 口胸部 X 线检查 口心电图 口超声心动图（必要时） 口肺功能测定（必要时） 口立位阴囊/腹股沟 B 超或 CT 检查 （必要时） 口无 口有，原因： 病情 1． 2． 变异 记录 口目前症状及体征变化 口上级医师查房与手术前评估口确定手术方案 口完成上级医师查房记录口收回实验室检查结果 口请相关科室会诊 口向患者及其家属交待术前注意事项口签署手术知情同意书 口麻醉师术前访视并签署知情同意书口签署自费项目协议书 口签署输血知情同意书口完成手术前各项准备 临时医嘱： 口拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 口术前禁食、水口常规皮肤准备 口青霉素及普鲁卡因皮试口预防性抗菌药物 口其他特殊医嘱长期医嘱： 口同前 口无 口有，原因： 1． 2． 口实施手术 口完成术后病程记录 口 24 小时内完成手术记录 口向患者及其家属交待手术后注意事项 口检查有无手术并发症 口麻醉科医师随访，检查麻醉并发症 长期医嘱： 口外科常规护理口一级/二级护理 □术后平卧位 6 小时 口饮食医嘱（普食／流食／糖尿病饮食） 口留置引流管并记引流量 口心电监护或生命体征监测口补液+抗菌药物应用 □自由体位 □半卧位 □留陪一人临时医嘱： □今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 □心电监护、吸氧（必要时） □切口处沙袋加压 □观察伤口情况 □其他特殊医嘱 口无 口有，原因： 1． 2． 医师签名 时间 口查看患者 住院第 4 天 （术后第 1 日） 住院第 5～7 天 （出院日） 口向患者交待出院注意事项、复查日期和拆线日 口上级医师查房 口完成术后病程记录 口向患者及其家属交待手术后注意事项主 口复查血常规 要 口复查电解质（必要时） 诊疗工作 期 口开出院诊断书口完成出院记录 长期医嘱： 口外科常规护理口一级/二级护理 口普食或流食/半流食 口留置引流管并记引流量口补液+抗菌药物应用 □自由体位 □半卧位 □留陪一人 重 临时医嘱： 点 口复查血常规及生化检查医 口输血（必要时） 口镇痛等对症处理 嘱 口切口换药 临时医嘱： 口通知出院 口必要的出院带药 口嘱 日后拆线换药（根据出院时间决定） 口一个月后门诊复查，如有不适，随时来诊。 口无 口有，原因： 口无 口有，原因： 1． 1． 病情变异 记录 2． 2． 医师签名 （二）护士表单 腹股沟疝临床路径护士表单适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2/K40.9） 行腹股沟疝修补术（ICD-9-CM-3：53.0/53.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10～16 天 时闻 住院第 1 天 口入院宣教 介绍主管医师、护士介绍病室环境、设施 介绍规章制度及注意事项健康 介绍疾病相关注意事项 宣教 住院第 2 天 口术前宣教 宣教疾病知识、术前准备及手术过程 指导术前保持良好睡眠告知准备物品 告知术后饮食、活动及探视注意事项 告知术后可能出现的情况及应对方式 告知家属等候区位置 住院第 2～3 天 （手术日） 口术后当日宣教 告知监护设备、管路功能及注意事项 告知饮食、体位要求 告知术后可能出现的情况及应对方式 再次明确探视陪伴须知 口核对病人，佩戴腕带口建立入院病历 口评估患者并书写护理评估单口卫生处置：剪指（趾）甲、沐 护 浴，更换病号服理 处置 口协助医师完成术前检查化验口术前准备 配血 抗菌药物皮试备皮 药物灌肠禁食禁水 口术前监测生命体征口送手术 摘除患者各种活动物品核对患者资料及带药 填写手术交接单，签字确认口接手术 核对患者及资料，签字确认 □三级护理 □三级护理 □一级护理 □二级护理 □二级护理 口特级护理 □一级护理 □一级护理 晨晚间护理 晨晚间护理 晨晚间护理 卧位护理：协助翻