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中医胰腺癌诊疗指南草案 胰腺是一种高度恶性的神经系统疾病，通常伴有急性并发症，容易传播。发病率和发病率基本相同。 近几年, 胰腺癌发病率呈上升趋势。研究表明, 确诊后只有不到20%的患者适合手术, 而且由于辅助治疗效果差亦导致该病生存率低, 5年及5 年以上生存率不到5%［2］, 生存1 年者不到10%。 局限性、无转移患者的中位生存期为6~10 个月;有转移患者仅3~6 个月［3］。 目前可手术治疗的患者术后多出现转移和复发, 且术后死亡风险较高;放化疗的效果不理想, 治疗时会产生较强的毒副作用;免疫疗法、靶向治疗的疗效尚不确切, 生存期难以延长。 中医药在胰腺癌的治疗方面可以改善患者的临床症状, 提高生活质量, 延长生存期, 并与现代医学在胰腺癌的治疗上取长补短。 现代中医认为胰腺癌属古代疾病 “伏梁” 的范畴, 如《素问·腹中论》说“病有少腹盛, 上下左右皆有根, ……病名伏梁……不可治, 治之每切按之致死”, “其气淫于大肠而着于肓, 肓之原在脐下, 故环脐而痛也”。 《难经·五十四难》云“心之积名曰伏梁, 起脐下, 大如臂, 上至心下”等。 1972 年甘肃武威汉滩坡出土的《武威汉代医简》中“治伏梁裹脓在肠胃外方”是迄今发现治伏梁最早方剂, 其方剂用药体现了当时医生对于“伏梁”朴素的病因病机认识。 随着医学经验的积累, 特别是肿瘤专业的发展, 现代中医肿瘤医生认识到“伏梁”的概念与胰腺癌并不完全符合, 不能完全依照古人的认识, 必须在病因病机的研究和辨证论治方面有所深入和创新。 1 胰腺组织分类 根据患者临床表现的不同, 很多医家提出了胰腺癌辨证分型及论治的方法。 陆菊星在临床治疗胰腺癌时, 基于该病所表现出的腹部包块、疼痛、神疲乏力、低热不退等症状, 将该病分为邪毒内攻、气滞血瘀、脾虚湿阻、阴虚内热四型［4］。 王涛根据黄疸、上腹胀痛、 食欲不振、 消瘦等表现将胰腺癌分为气血瘀滞、肝脾湿热、气血亏虚三型［5］。 周维顺将胰腺癌分为气滞血瘀、肝郁蕴热、气血两虚三型［6］。 杨炳奎将胰腺癌辨为湿热邪毒、瘀积气滞、脾虚湿热、正虚邪实四型［7］。 《中医胰腺癌诊疗指南 (草案) 》将该病分为肝胆湿热、瘀血内阻、寒湿困脾、正虚邪恋四大证型［8］。 由田德禄所编著的《中医内科学》则将该病分为湿浊阻遏、气血瘀滞、肝胆湿热与气血亏虚四型［9］。而根据中医证侯要素诊断标准［10~14］来看, 该病可根据主要临床表现分为气滞、血瘀、湿热、湿阻、癌毒、气虚、阳虚、血虚、阴虚九大证侯要素。 现今胰腺癌证型分类比较杂乱, 缺少明确而又统一的辨证思路及体系, 可能由于胰腺癌本身病情复杂, 临床表现多变且易生变证, 当证侯出现变化时难以把握; 也可能由于医家在辨证时过度依赖临床症状, 而对胰腺癌病机及其变化规律缺少根本性认识, 单纯地以症测证, 从而偏离了辨证的原始初衷, 导致在治疗过程中仅单纯地改善了临床症状, 而对疾病证侯本身并没有起到根本性治疗。 尽管各医家在辨证时方案尚不统一, 但大多数医家在辨证过程中普遍发现了湿热、瘀血、气滞、脾胃虚损以及气血亏虚具有共性的证侯要素, 可能揭示了胰腺癌的致病特点。 2 治疗 2.1 临床疗效判定 陆菊星基于该病在临床上出现的黄疸、疼痛、乏力、发热等症状, 依据邪毒内攻、气滞血瘀、脾虚湿阻、阴虚内热四大证侯分别以黄连解毒汤合茵陈蒿汤、血府逐瘀汤、香砂六君子汤、一贯煎合清凉甘露饮加减化裁, 并根据患者的黄疸、疼痛、发热等症状的轻重程度对方药灵活加减化裁进行治疗［4］。 王涛临证时根据患者的黄疸、腹胀、腹中痞块疼痛不移以及消瘦、 乏力等症状分别以茵陈平胃散合柴胡疏肝散、膈下逐瘀汤、香砂六君子丸合四物汤等加减化裁进行辨证论治［5］。 周维顺在治疗上主张早期以手术为主并配合化疗和中医药治疗; 中期先化疗, 再手术, 最后配合放化疗结合中医药治疗和免疫治疗;晚期则以中医药、免疫治疗和对症处理为主, 不主张手术治疗。 依据患者的临床表现, 视患者的胀、痛、黄疸、消瘦乏力等症状灵活运用理气活血、疏肝清热、补益气血之法进行治疗［6］。 《中医胰腺癌诊疗指南 (草案) 》以茵陈蒿汤合黄连解毒汤、膈下逐瘀汤、茵陈术附汤和圣愈汤对照肝胆湿热、瘀血内阻、寒湿困脾、正虚邪恋四大证型各自加减化裁, 对证治疗［8］。 田德禄所编著的《中医内科学》以茵陈五苓散、膈下逐淤汤、化肝煎合茵陈蒿汤、十全大补汤合化积丸分别对湿浊阻遏、气血瘀滞、肝胆湿热与气血亏虚四大证侯对证治疗［9］。 二者虽提供了临床证侯分型及对证治疗方剂, 但以其理法方药作为临床辨治方案时却没有明确的临床证据说明其治疗的可靠性, 仅仅是通过临床症状进行经验性方药堆砌而已。 综上所述, 很多医家有关胰腺癌的研究报告大多属于经验性归纳总结。 2.2 中医临床研究 杨炳奎等［7