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几种含铂方案治疗肺癌的疗效分析 在肿瘤中，肺癌的死亡率在世界上是第一位的。在过去的10年里，中国的癌症发病率和死亡率也显著增加。根据世界卫生组织（who）的预测，到2025年，中国每年新增的肺癌病例数超过100万人，死亡率将成为世界第一。肺癌是预后最差的恶性肿瘤之一, 80%以上的患者到医院就诊时, 已失去了外科手术和多学科根治的最佳时机。虽经有关专家及医生几十年的努力, 肺癌患者总的5年生存率在美国不到15%, 我国则更低。在肺癌患者中, 非小细胞肺癌 (NSCLC) 约占80%。近10余年NSCLC的治疗取得了不小进步, 而小细胞肺癌 (SCLC) 的治疗方式变化不大。目前肺癌的主要治疗模式还是多学科的综合治疗。 一、 种第3代含铂方案的疗效比较 许多NSCLC患者在诊断时已为晚期, 丧失了手术机会, 需要进行化疗;即使手术切除的患者, 除ⅠA期外, 化疗也有一定价值, 对SCLC化疗更是其主要的治疗手段。经过大量的临床试验, 肺癌化疗的效果得到了肯定。但受疗效、治疗费用等多方面因素的影响, 目前还很难确定标准方案, 只能说以哪些方案为主流。目前第3代化疗药 (多西他赛、吉西他滨、紫杉醇、长春瑞滨) 已广泛用于临床, 以它们和铂类组合的两药方案多西他赛、顺铂 (DP) , 吉西他滨 、顺铂 (GP) , 紫杉醇、顺铂 (TP) , 长春瑞滨、顺铂 (NP) 成为治疗NSCLC一线方案的主流。 对局部晚期或晚期肺癌, 如果患者体力状态 (PS) 评分≤2, 化疗可以延长生存期、提高生活质量。有报道局部晚期或晚期肺癌患者仅作最佳支持治疗, 中位生存期约4~6个月;如果用传统的丝裂霉素、长春酰胺、顺铂 (MVP方案) , 依托泊苷、顺铂 (EP方案) 等化疗方案, 中位生存期约6~8个月;如果用第3代含铂方案, 中位生存期可延长到8~10个月。虽然几种第3代含铂方案的疗效与不良反应之间存在一定的差异, 但总体来看未发现哪一种方案具有明显优势。 有荟萃分析表明, 在提高患者生存期方面两药方案优于单药方案;而三药方案与两药方案相比, 不良反应增加, 生存期无明显提高。含铂方案与不含铂方案比较, 第3代含铂方案与不含铂方案的疗效相近, 但后者不良反应较低。由于2种第3代化疗药物联合费用较高, 也由于历史、习惯等原因, 目前临床上仍以含铂方案为首选, 对于特殊情况, 如肾功能损害、年老体弱者, 可选用不含铂方案。顺铂与卡铂比较, 2种方案的疗效相当, 顺铂的胃肠和肾脏不良反应较大;卡铂的胃肠道不良反应低, 但血液的不良反应大于顺铂。 对一线含铂方案治疗失败的NSCLC患者, 二线治疗的最佳选择被认为是多西他赛, 患者总体有效率为9.1%, 中位生存期为8.3个月。多西他赛与新的二线药物多靶点叶酸抑制剂培美曲塞 (pemetrexed, 商品名为力比泰, 总体有效率 8.8%, 中位生存期7.9个月) 相比, 疗效差异无统计学意义, 且培美曲塞不良反应较小。因此, 2004年美国FDA批准培美曲塞用于NSCLC的二线治疗。目前认为不应以老年这一条作为化疗的禁忌证, 单药或减量的含铂方案同样可以使体质状态好的老年患者获益。 有报道大多数肺癌患者经3~4个周期化疗后, 再不断增加治疗周期的益处十分有限。美国临床肿瘤学会 (ASCO) 专家小组建议即使是化疗有效的患者, 初始化疗也不应超过6个周期。 2003年国际肺癌辅助治疗研究组 (IALT) 、2004年的加拿大国立癌症研究院编号为JBR.10的临床试验以及美国癌症和白血病B协作组9633号试验 (CALGB9633试验) 、2005年长春瑞滨辅助化疗国际试验联盟 (adjuvant navelbine international trialist association, ANITA) 的试验均证实了肺癌患者术后辅助化疗较单纯手术治疗生存期明显延长。越来越多的临床证据支持将辅助化疗作为NSCLC完全切除者术后的常规治疗。 许多回顾性及前瞻性的研究证实, NSCLC的术前化疗, 即新辅助化疗安全、有效, 患者耐受性好, 但确切效果还需进一步临床试验证实。ⅢA 期 (N2) NSCLC患者应用新辅助化疗对提高手术切除率及改善生存期有益。有些研究结果提示早期 (ⅠB、ⅡA、ⅡB期) NSCLC的诱导化疗可比局部晚期 (ⅢA、ⅢB期) 的患者获得更多的好处, 但目前仍不能把诱导化疗作为早期NSCLC的标准治疗。 对于SCLC的一线化疗方案, 局限期常采用EP方案, 卡铂、依托泊苷 (CE) 方案, 另外可联合序贯放疗;广泛期除EP、CE方案外, DDP、依立替康方案亦可采纳。二线化疗方案应首选临床新药, 如肿瘤在3个月内复发且体质较好者, 可考虑应用紫杉醇、多西他赛、吉西他滨及异环磷酰胺等;如