(46)--广州法院医疗纠纷诉讼情况白皮书（2015－2017）暨典型案例之.pdfVIP

⼴州法院医疗纠纷诉讼情况⽩⽪书（2015 －2017）暨典型案例之五：孙某 等诉⼴州某三甲医院医疗损害责任案——医疗过失参与度与民事责任的区分 ⼴州法院医疗纠纷诉讼情况⽩⽪书（2015－2017 ）暨典型案例之五：孙某等诉⼴州 某三甲医院医疗损害责任案　
 ——医疗过失参与度与民事责任的区分 
 
 　　【案例要旨】
 　　医疗损害鉴定意见对医疗过失参与度的判断属于事实判断，是原因⼒判断，是 判断因果关系的重要因素，不能等同于医疗损害责任认定。医疗损害责任成⽴及责 任范围应综合过错情节、因果关系、损害后果等全案情形予以判断。
 　　【基本案情】
 　　患者陈某因2012年2⽉10 ⽇经肠镜确诊结肠癌，于2⽉22 ⽇于⼴州某三甲医院⾏ 横结肠癌扩⼤根治+胰体尾部切除+脾切除+肝转移癌切除+远端胃⼤部分切除术。 同年4⽉3 ⽇患者因横结肠癌根治术后⼴泛转移并肺部感染、感染性休克、多器官功 能衰竭死亡。
 　　医疗损害鉴定意见认为，医⽅存在以下过失⾏为：1.术中擅⾃更改⼿术⽅式、 扩⼤⼿术范围。2.未详实告知⼿术风险及替代⽅案，⼿术知情同意书内容简单，和 实际风险相距甚⼤。3.术中根据⾁眼所见怀疑邻近器官受肿瘤侵犯时，未⾏活检明 确诊断⽽对多个重要器官进⾏⼤部切除或全切除，术后标本经病理检查不能证实有 肿瘤侵犯或转移。4.肿瘤治疗⽬的⾸先是根除肿瘤，提⾼⽣存率；在肿瘤⽆法根除 时，应以减轻病痛、改善⽣活质量和延长⽣命为主。患者年⽼，患有⾼⾎压等基础 疾病，耐受性差，多器官受累，又属结肠癌晚期，不宜⾏根治术。5.术前检查发现 伴肝转移时，应先⾏化疗再进⾏⼿术，本例术前未⾏化疗。鉴定意见认为，医疗过 失加速恶性肿瘤的恶化进展，使患者各器官功能严重障碍及全⾝抵抗⼒、免疫⼒降 低⽽致术后短期死亡；考虑结肠低分化腺癌为致命性疾病，结肠癌晚期并有肝转移 及腹腔淋巴结⼴泛转移的预后不良。医疗过失致患者预期⽣存时间缩短约⼀年左 右，其原因⼒为全部因素。
 　　【裁判结果】
 　　⼀审判决认定⼴州某三甲医院承担全部责任，向孙某等赔偿543642.98元。⼴ 州某三甲医院不服提起上诉。
 　　⽣效判决认为，医⽅过失在于未顾及患者具体病情，不当采取扩⼤根治术，擅 ⾃扩⼤⼿术范围及未尽充分告知说明义务。但横结肠癌合并肝转移属于世界性的医 疗难题，诊治难，死亡率⾼，⾮现有医疗⽔平所能根治。根据权威⽂献，结直肠癌 合并肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因。鉴定意见认为，医⽅过错是患者预 期寿命缩短⼀年的全部原因⼒，⽽⾮导致患者死亡的全部因素。患者死亡的主要因 素为其原发病情的⾃然转归，医⽅过错属于次要因素，应改判医⽅承担20%的民事 责任。据此判决⼴州某三甲医院向孙某等赔偿103288.6元。
 　　【法官说法】
 　　本案是关于医疗过失参与度与民事责任之间关系的典型案例，判决阐述的裁判 规则对同类案件有指导意义。
 　　我们认为，鉴定意见关于医疗过失参与度的评价与民事责任并⾮等同。具体⽽ ⾔，医疗过失参与度是医疗过错⾏为导致患者损害的原因⼒评价。这⼀评价属于事 实判断的范畴，是对医疗过错⾏为这⼀原因事实是否为造成损害的条件以及在何种 程度上造成损害发⽣的判断。此⼀判断涉及医学专业性问题，依据我国《民事诉讼 法》第七⼗六条的规定，就查明事实的专门性问题，可由鉴定⼈进⾏鉴定，作出鉴 定意见。也正是因为关于原因⼒的判断属于事实判断的范畴，才有可能由鉴定机构 通过同⾏评价作出专业判断。
 　　鉴定意见关于“医疗过错参与度”的评价意见属于事实因果关系的范畴，既不完 全等同于作为侵权责任构成要件的“ 因果关系” ，也不等同于民事责任。民事责任的 确定，要考虑过错情节、因果关系、损害后果甚⾄赔偿能⼒等多个因素。对于医疗 损害责任⽽⾔，医疗过失参与度⼤⼩是⼈民法院确定民事责任程度的重要因素，尽 管在很多时候，民事责任范围与医疗过失参与度的范围相⼀致，但⼆者本质属于不 同范畴。从审判实践看，判例超越医疗过失参与度认定责任的案例并不鲜见，本案 即为其中的典型案例。
 　　⼆审判决针对医患争议焦点，结合鉴定意见、鉴定⼈出庭质证意见、病历资 料，参考《结直肠癌肝转移诊疗指南》及《结直肠癌NCCN 临床实践指南特刊》两 种权威专业医学⽂献，就医患双⽅争议的“是否应先⾏化疗”、“是否应术中活检”、 “术中扩⼤⼿术范围、更改术式是否得当”、“是否充分履⾏了告知说明义务”等多项 专业问题进⾏了充分地分析、论证，指出医⽅的过失仅在于未经充分告知说明⽽在 术中扩⼤根治术，切除患者多个