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中医辨证论治胆石症 临床上，胆石症的发病率很高。近年来，国内外对胆石症的治疗取得了很大进展。从通常的外科手术到外部振动碎石，再到先进的胆石镜等新技术。但胆石症的成因较复杂, 故疗效仍未理想。笔者根据中医学特点, 将其归纳为气郁、湿热、血瘀和寒湿四种证型, 并以中医学整体观为指导, 以辨证论治为大法, 辨证与辨病用药相结合治疗, 获得满意疗效。 1 肝疏泄受损,脏器血清性差 胆石症属于中医学胆胀、黄疸、胸胁痛、肝气痛等范畴。外因多以感受寒湿热之邪, 伤于肝胆, 郁阻气机, 肝胆疏泄受阻所致;内由饮食不节、过食肥甘厚味, 湿邪内生, 困阻脾胃, 脾伤不运, 湿邪内停, 阻于胆腑, 聚湿生热, 湿热蕴蒸, 久熏胆腑, 胆汁煎熬或情志失调, 肝失条达, 肝气郁滞, 气滞血瘀, 阻于胆腑, 疏泄不利, 胆汁瘀滞不通, 积而成石。本病多为实证, 与肝、胆、脾等功能失调最为密切。 2 辨证论治 2.1 肝气郁结型 2.1.1 原因 肝喜条达, 胆为中清之腑, 若情志不爽, 肝胆气郁, 肝失条达, 气机不畅, 胆失疏泄, 胆汁排泄失常, 瘀积而成石。 2.1.2 wo经验 2.1.3 疏肝疏肝功能以养肝活血 本证以肝气郁滞为主, 兼见湿热之征。治以疏肝理气, 兼以清热散结, 予舒肝散加味为主。处方:柴胡、川芎、川楝子、延胡索、王不留行各15g, 枳实、香附、郁金、姜黄各25g, 白芍18g, 甘草10g, 金钱草30g。每天1剂, 水煎, 早晚空腹服。本方以金钱草、王不留行利胆排石;四逆散疏肝解郁;川芎、香附行气活血;金玲子散行气活血止痛;姜黄、郁金助四逆散以疏肝行气, 助金铃子散以活血止痛。 2.2 湿热积聚 2.2.1 湿邪气之邪,滞滞肝 本证多为胆石症的急性发作期, 多由过食辛辣、饮食不节、湿邪内盛、郁久化热阻于肝胆, 胆失疏泄, 胆汁不循常道, 溢于肌肤, 发为黄疸, 或外感湿热之邪, 困阻气机, 郁内化热, 久郁胆腑, 胆火炽盛, 煎熬胆汁而成石。 2.2.2 橘黄、小鼠 胁痛多为持续性胀痛或灼痛, 阵发性加剧, 右上腹压痛拒按, 痛引肩背, 周身沉重, 口苦咽干, 不欲饮水, 畏寒怕热, 恶心呕吐, 可见目黄, 皮肤呈橘黄色, 小便短赤, 舌红、苔黄腻, 脉弦数或弦滑。 2.2.3 结论下状 当以清热祛湿, 导滞通腑为大法, 以清热利湿为主, 佐以散结排石, 利胆通腑相而投之, 方以大柴胡汤加减。处方:柴胡、龙胆草各10g, 大黄 (后下) 8g, 枳实25g, 黄芩、白芍、路路通、王不留行各15g, 郁金20g, 茵陈、金钱草各30g。服法同上。方中大黄、枳实为君以泻下阳明热结;黄芩、茵陈、龙胆草、郁金、金钱草、路路通、王不留行清热祛湿、利胆散结排石;柴胡、白芍疏肝缓急止痛。在胆石症急性发作期以湿热郁结为主, 但湿热之邪亦可相互转化, 故应根据湿热二者轻重不同的临床表现, 在治疗中抓住主要证候, 酌情掌握用药剂量的轻重以提高疗效。 2.3 气滞血瘀型 2.3.1 气阴阴气,瘀血上湿 《临证指南医案·郁证》云:“郁则气滞, 气滞久则必化热, 热郁则津液耗而不流, 升降之机失度, 初伤气分, 久延血分, 延及郁劳沉疴。”气行则血行, 气滞则血瘀。《瘟疫论》云:“邪热……无由以泄, 其血必凝。”肝气郁结, 气滞血瘀, 瘀血内停, 阻碍气机。郁久化热或血热内盛, 壅而不通, 热与血结, 血与热博, 瘀血不泄, 久则瘀积成石。 2.3.2 wo经验 右上腹刺痛, 痛有定处, 固定不移, 按之痛甚, 痛引肩背, 口苦咽干, 面色黧黑, 舌紫暗、有瘀点或瘀斑, 脉弦涩。 2.3.3 金铃子加味承气汤 当以活血祛瘀为主, 清热散结为辅。给予行滞化瘀, 活血通络, 利胆排石, 方用桃仁承气汤加味。处方:桃仁、姜黄各25g, 郁金20g, 金钱草30g, 桂枝、川楝子、延胡索、王不留行各15g, 大黄、芒硝、甘草各10g。服法同前。本方以桃仁承气汤活血化瘀、泻热导滞;姜黄、郁金行气活血;金铃子散活血行气止痛;金钱草、王不留行利胆排石。 2.4 耐寒、防潮 2.4.1 原因 2.4.2 气阴消形,消滞市场 右上腹钝痛或胀痛, 病程较长, 缠绵不愈, 喜按喜温, 按之痛减, 胸闷纳呆, 四肢乏力, 面色萎黄, 便溏薄, 舌淡、苔白腻, 脉沉缓无力。 2.4.3 养薏加味方 以温阳化湿, 散寒通滞为主, 投温中化湿通滞汤加减。处方:白术30g, 附子 (先煎) 、路路通、乌药、高良姜、鸡内金、茯苓各15g, 炒薏苡仁25g, 柴胡 (醋炙) 、郁金、金钱草各12g, 枳壳、山楂、大黄各10g, 蒲黄 (生炒各半) 18g。服法同前。方中白术、茯苓、附子、炒薏苡仁温通脾阳, 健脾化湿;乌药、高良姜、附子温中散寒, 行气止痛;柴胡、郁金、枳壳、金钱草疏肝利