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与乳头溢血相关病理类型与治疗方法的探讨 乳房溢血在导管疾病中起着非常重要的作用。大多数含有乳头溢出的乳腺癌都是含有血液溢出的。因此血性溢液对乳腺疾病的诊断非常重要。乳头溢血主要病因为导管内乳头状瘤,导管内乳头状病,导管原位癌,浸润性导管癌,少数为导管扩张。1995年9月—2005年9月在我院因乳头溢血行手术治疗患者126例,现报道如下。 1 数据和方法 1.1 对于新生儿患者,其直接参与患者血清溢血情况 本组126例患者均为女性,年龄24～69岁,中位年龄41岁。临床表现均为乳头溢血,其中10位患者双侧先后出现乳头溢血或同侧复发。手术前均经过导管造影等相关检查,手术后标本经过病理检查。 1.2 统计处理 采用SPSS10.0 统计软件处理。各组间率采用χ2检验。 2 导管内瞳胶病病例选择 本组126例乳头溢血病理结果为:导管扩张10例(7.9%),导管内乳头状瘤38例(30.1%),导管内乳头状瘤病52例(41.2%),导管内乳头状瘤不典型性增生14例(11.1%),浸润性导管癌12例(9.5%)。导管内乳头状瘤病包括11例既往曾行导管瘤切除术病例,导管内乳头状瘤伴不典型增生包括局部癌变病例数。导管内乳头状瘤及导管内乳头状瘤病占所有病例总数的67%,为乳头溢血的主要病因。 在所有乳头溢血病例中,年龄大于45岁,病变位于二级以上导管,伴有钙化及既往有导管内乳头状瘤病史者,均有较高的乳腺恶性病变可能,见表1。 3 乳腺癌导管内瞳瘤 导管内乳头状瘤与导管内乳头状瘤病是乳头溢血的主要原因,但是两者在本质上有所不同。乳腺导管内乳头状瘤导管造影常有典型征象,主要表现为主导管或2、3级分支导管内单发或多发的局限性圆形或椭圆形充盈缺损,可有远端导管扩张;或为大导管阻塞,在主导管梗阻处呈弧形杯口状,管壁光滑、完整、无僵硬现象;在分支导管主要为单个导管的截断现象。较大的乳腺导管内乳头状瘤可见病变处乳管极度扩张,管壁光滑,其间可见分叶状肿瘤影,恶变率较低。单发导管瘤靠近三级导管,其后方常常伴有导管上皮增生,为复发和癌变的病理基础,本组中11例导管内乳头状瘤病有既往导管瘤切除病史,病变均为单发且靠近三级导管,因此对于该种病例应该适当扩大切除范围。 导管内乳头状瘤病是乳腺增生症多种病理组织学形态改变的一个类型。在病理组织学上,乳腺导管内乳头状瘤病病变主要发生在小导管和终末导管,为导管上皮细胞和间质的一种增生性改变。表现为两种形式:1)导管扩张,多数小叶内导管上皮增生并见卷曲、弯折,有间质伸入,形成典型的导管内乳头状瘤样改变,多数同时有上皮细胞的层次增加;2)在小导管内以上皮细胞增生为主,上皮细胞随增生而层次增加,向管腔内呈乳头状生长,极性仍存在,带间质的轴心较少,或仅出现在部分区域。上皮增生加重可相互桥接,使管腔变小变窄,部分可呈筛状或实性。上皮细胞可出现异形性和不典型性增生。有病理学家根据乳腺导管上皮细胞和间质细胞增生程度、排列方式,将导管内乳头状瘤病分为4种类型:导管上皮增生型、导管内筛孔型、导管内乳头状腺瘤样型和囊乳头型。因此乳腺导管内乳头状瘤病是乳腺增生病的一种重度上皮和间质增生的类型,从严格的意义上说,只是一种瘤样病变而非真性肿瘤。 据报道,乳腺导管内乳头瘤病的癌变率较高。大宗长期临床随访研究提示,乳腺增生病导管上皮明显增生尤其是有不典型增生者癌变危险明显增加,应视为癌前病变。而导管内乳头状瘤病常伴有上皮细胞增生和不典型增生,亦有人认为对乳腺导管内乳头状瘤病应视为不典型增生。乳腺导管内乳头状瘤病癌变早期恶性度较低,生长缓慢,可无乳房包块,有包块者常在乳晕外,大小不一,早期临床恶变征象可不明显,多无腋窝淋巴结肿大,临床上常误诊为良性。 一般认为乳腺增生病发展至乳腺导管内乳头状瘤病时为不可逆性改变,应积极手术治疗。但是目前对于手术切除范围没有定论,有作者建议导管内乳头状瘤病应行乳腺单纯切除,但也有作者认为做乳腺区段切除已经足够。根据本文研究,我们认为年龄大于45岁,病变导管位于二级以上(乳晕外3 cm),伴随钙化或既往有导管内乳头状瘤病病史者应该行乳腺单纯切除;其它患者则根据病变范围行病变导管区段切除,但手术后应严密随访,定期复查。 目前有文献报道,CerBb-2、E2F-1和Rb基因的mRNA和蛋白表达可作为癌症早期较有价值的参考指标,有助于从导管内乳头状瘤病中筛选出高危病例,对临床手术方式的选择有指导作用,但其临床应用价值需进一步探讨。