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医院员工职业健康体检表 （工伤保险用） 体检单位： 单位社保编号： 个人社保编号： 姓名：性别： 身份证号码：婚姻状况： 工种：工龄： 迫害种类和名称： 受检人署名：用人单位签章 年代日年代日 . 一、职业史（由受检查自己填写） 起止时间工作单位车间工种有害要素防备举措 二、既往病史 三、家族病史 四、急慢性职业病史 病名：诊疗日期：诊疗单位： 能否康复： 经期 五、月经史：（早期停经时间） 周期 六、生育史：现有儿女人，流产次，早产次， 死产次，异样胎次 七、烟酒史：不抽烟，偶抽烟，常常吸包/天、共年； 不喝酒、偶喝酒、常常喝酒mL/日、共年； . 八、症状（有以下症状用“+”表示，无症状用“－”表示） 项 目 年 月 日 项 目 年 月 日 1. 头痛 35. 气短 2. 头（晕）昏 36. 胸闷 3. 眼花 37. 胸痛 4. 失眠 38. 咳嗽 5. 打盹 39. 咳痰 6. 多梦 40. 咯血 7. 记忆力减退 41. 哮喘 8. 易激动 42. 心悸 9. 疲备无力 43. 心前区不适 10. 低热 44. 食欲减退 11. 盗汗 45. 消瘦 12. 多汗 46. 恶心 13. 浑身酸痛 47. 呕吐 14. 性欲减退 48. 腹胀 15. 视物模糊 49. 腹痛 16. 案例降落 50. 肝区痛 17. 眼痛 51. 腹泻 18. 羞明 52. 便秘 19. 哭泣 53. 尿频 20. 嗅觉减退 54. 尿急 21. 鼻干 55. 尿血 22. 鼻堵 56. 皮下出血 23. 流鼻血 57. 皮肤瘙痒 24. 流涕 58. 皮疹 25. 耳鸣 59. 浮肿 26. 耳聋 60. 脱发 27. 口渴 61. 关节痛 28. 流涎 62. 四肢麻痹 29. 牙痛 63. 动作不灵巧 30. 牙齿松动 64. 月经异样 31. 刷牙出血 65. 32. 口腔异味 66. 33. 口腔溃疡 67. 34. 牙痛 医生署名 . 九、体征 项 目 检查结果 检查医师（签章） 备 注 一 一般状况 般 脉率 次/分 情 况 血压 mmHg 视力 裸视力 L R 改正 L R 晶体 眼底 五 外耳 官 听力 左 有 鼻 口腔 咽喉 心脏 内 肺 科 肝 脾 外 甲状腺 科 浅表淋奉承 皮肤粘膜 皮肤划纹症 膝反射 跟腱反射 神 肌力 经 肌张力 系 共济运动 统 感觉异样 三颤 病理反射 其 它 十、化验及其余检查 . 项目化验结果化验医师（签章）备注 血白细胞×10 中性% 淋巴% 单核%  9 12/ 红细胞×10L 9 血小板×10/L 尿糖 红细胞 白细胞 管型 肝ALT 功HBSAg 能乙肝二对半 胸部X线检查 心电图 超（肝、胆、脾、肾）脑电图 听、视觉引发电位神经肌电图 尿：铅砷镉锰氟血：铅 尿：δ一氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉 尿：β2一微球蛋白全血：胆碱酯酶（u） 肺FVC% 功FEV1% 能FEV1/FVC% . 体 检 结 论 及 建 议 体检医院签章处 主检医师署名：年代日 . .