护理文件书写与质量控制课件.pptxVIP

一、 明确概念与意义 护理文件是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有哪些？ 护理文件是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载 了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全 具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据， 是衡量医院护理水平的重要指标。 1 v 1、提供病人的信息： v 2、提供评价依据: 医护人员 v 了解为病人提供的护理实践是否适宜 v 了解工作完成情况及责任 v 3、提供法律依据： 应规范化使护患双方利益得到法律保护 v 4、提供教学和科研资料： 是继续教育和护理科研的资料 v 护理文件的重要意义 2 一 体温单 二 医嘱单 三 护理记录单 合格≥95% 二、护理文件的组成 3 三、护理文件书写的一般原则 -1 v 使用蓝黑墨水笔书写。 (一页中不能出现2种笔的颜色) v 书写内容客观、真实、准确、及时、完整。 v 书写使用中文(禁简化字)和医学术语、通用的外文 缩写，无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 v 护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、 表达准确、标点正确。 4 三、护理文件书写的一般原则 -2 v 书写中出现错字，应用红色笔，双横线划在错字 上，签上修改者的全名并在其后正确书写，不得 采用刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。 v 各项护理文件书写由执行护理措施的护士签署全 名，没有取得执业资格的护士书写记录后，带教 老师审阅、签署二人全名 (老师／学生) 。 v 护理文件书写记录时间具体到分钟。 5 (一)体温单 书写要求 v 内容： 由楣栏、表格栏、描记栏、补充项目栏组成 1、楣栏： 患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、 床号、病案号 2、表格栏： 患者住院日期、天数、手术日期、天数 3、描记栏： 准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸 4、补充项目栏： 记录患者住院期间特殊治疗、血压、体 重、出入量、大便次数、其他排出量、住院周数。 6 楣栏： 用蓝黑墨水笔填写，项目填写真实、完整、 准确、不空项。 1、性别： 采用划线法，在相反性别上自左上向右下划 一斜线，斜线长短不超过原字。 2、年龄： 写具体岁数，如20。不足岁者写月数， 如4个月。 3、入院日期：2009－6－25。 4、科别及病室： 体温单书写要求 楣栏 - 7 表格栏 1、日期： 每页第一日应填写月－日，如3－22，其余6天只写日期。新加 页有月、日记录，如3－1；跨年度时有新年、月、日。如2009－1－1。 2、患病日数： 由医生填写第一页，以后护士连续填写至出院。 3、手术日数： 手术当日填写“手术”，手术次日为术后第一日，依次填写10天。 体温单书写要求 – 表格栏 8 描记栏 入病房、转入、分娩、手术、出院、呼吸心跳停止时间(介入写 TACE、RFA，不记录时间)等记录顶格自上向下用红签字笔在相应时 间格内填写具体时间(24小时制)，填写要求字体大小不超过40— 42℃横线和相应时间的两侧竖线。如：十三时四十五分 转科由转入科室填写； 手术以开皮时间为准；分娩以婴儿娩出时间为准； 人流、中引归于手术项目； 患者请假需经医师批准，履行请假手续后，在体温单相应位置上 写“请假”。未经允许擅自离院者写“离院”，并在护理记录单上注 明“未经同意于X时离院”。 9 体温单书写要求 -描记栏 2、体温曲线绘制 (1)实际测量记录。以红蓝墨水笔绘制，腋温以蓝叉表 示，两次相邻体温标记之间以蓝线相连。 (2)体温脉搏的符号，要求画得美观、整齐、明显， “X”、 “O”大小要一致，连线要直，不宜过长过短， 要从“X”、 “●”的中心及“O”的近侧边作连笔。 (3)用物理降温或药物降温半小时后加试体温以“O” 表示，并用红虚线与降温前的体温纵行相连，下次体 温应与降温前的体温相连。 病人体温突然升高时，在 原有体温基础上向上绘制曲线。 10 体温脉搏重合 脉 短绌 ○ ○ ○ 脉搏的绘制要求 100/38℃ 120/39℃ 80/37℃ 60/36℃ 脉搏 11 ○ 体温单书写要求 -描记栏 4、呼吸次数 用红墨水笔填写在呼吸栏的相应格内，相邻两次呼吸次数应 上下交错。先上后下，数字不要写出格。 如使用人工通气，呼吸 数字外加圈表示，如： ⑩。 v 直接用红色笔将呼吸填写在呼吸栏中 v 应当在相应的栏目内上下交错记录。 12 (1)大 便次数 v 用红墨水笔依病人实际情况如实记录24小时大便次数，入院当日开始填写，每天下午 询问24小时内大便次数。记录在每天下午格内。开病危的病人当日记录大便次数。24h 大便次数仍记录在第二天上午。 (2)输入液量及尿量： 2、